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胆道微创,须打响Oddi括约肌保卫战
近年来随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的同步发展和广泛推广，胆囊和/或胆管疾病的诊疗正全面实现微创化，胆道外科开启了微创外科新纪元。但狂热追求微小入路手术、选择不适当的微创手术方式、忽视微创手术额外损伤等理念上的偏差已成为胆道微创外科健康成长的心腹大患，而其中很有典型意义的就是在治疗中忽视十二指肠Oddi括约肌（SO）的重要生理功能，片面追求微创，随意扩大可能产生医源性SO损伤的EST（内镜下乳头括约肌切开术）指征，造成术后出现很多难以挽回的并发症甚至给患者身心带来重创。首先:了解十二指肠Oddi括约肌（SO) SO是体内非常精巧的一个结构，由三部分括约肌组成：壶腹括约肌、胆管括约肌、胰管括约肌。三者相互协调配合，功能精细且复杂，共同调节胆道压力，精细控制胆汁和胰液的排泄；防止肠液返流，维护肝胆胰腺内部的生理环境，防止上行性细菌感染。SO绝非一个静止阀门，它具有自主的收缩和舒张节律（4～10次/min），其运动来源于自身的Cajal细胞。因此，SO一旦破坏则无法完全修复。而目前在胆道微创治疗中存在的EST适应证不断扩大、十二指肠乳头切开越来越随意、部分EST治疗缺乏确切证据等临床陋习，已成为SO功能的致命杀手。危害： 研究表明，EST后由于SO功能被破坏，会出现一系列胆道病理变化：SO基础压和胆总管十二指肠压力梯度消失（%）、胆道积气（19%～42%）、菌胆症（88%～%）、胆管黏膜慢性炎症等。由此产生的EST并发症包括：死亡（0.8%～1.5%）、出血、胰腺炎、胆管炎、腹膜后穿孔等早期并发症（5%～10%），胆管结石复发和胆管炎、胆囊炎、胆管癌、十二指肠乳头狭窄等远期并发症（7%～25%）。这些触目惊心比例的背后则是SO功能无端受累的众多患者和家属在身体、心理、金钱、前途等方面所付出的惨重代价。预防: 对于当前最常应用EST治疗的胆囊结石合并继发性胆总管结石，在此推荐几种对SO无损伤或损伤轻微的微创治疗方法： 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）。胆道外科应用最多的微创方法之一，不损伤SO，无EST相关的乳头出血、胰腺炎等并发症，结石清除率和EST相当。对于胆总管结石合并胆囊结石的治疗，住院时间短、能一次完成所有治疗。术中胆道镜证实乳头开口通畅、胆管内无残余病变，可行胆总管一期缝合，不放置T型管引流。这样术后住院时间与单纯腹腔镜胆囊切除几乎相同。 腹腔镜经胆囊管胆总管结石取除术（LTCBDE）。术中通过胆囊管置入胆道镜和网篮取石，不需要放置T管，手术时间短、术后恢复快、并发症明显减少。 腹腔镜经胆囊管胆总管结石清除术（改良的LTCBDE）。常规的腹腔镜经胆囊管胆总管结石清除术受限于胆囊管的直径，所以需要满足结石直径1cm、结石数量较少等条件。医院肝胆外科采用更加精细的直径仅2.7mm的胆道镜联合钬激光碎石技术清除胆总管结石，既不受胆总管结石大小和数量的限制，不需要扩张胆囊管，也不用切开胆总管，在我们已完成的50多例临床治疗中其疗效非常显著：可以在所有的胆总管结石病例中%清除胆总管结石，住院时间和腹腔镜胆囊切除术几乎相同，建议作为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。 十二指肠乳头气囊扩张术（EPBD）。对于胆囊切除后残余胆总管结石的病例，可用EPBD取代EST清除胆总管结石。经十二指肠镜将气囊导管插入十二指肠乳头内，限制性扩张SO至8mm，随后导入取石网管或直接胆道镜清除胆管内结石。这种方法不切断括约肌，保持SO的完整，远期并发症显著低于EST。总结: 针对当前国内对胆囊结石合并继发性胆总管结石微创治疗存在的问题以及滥用EST造成医源性SO损伤的不良后果，中华外科学会胆道外科学组正在制定胆管结石微创治疗专家共识，旨在为肝外胆管结石提供合理与规范化的治疗策略。详情可
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