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腹腔镜胆总管切开取石
腹腔镜胆道探查术建立在LC手术基础之上，随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，如同LC已成为经典标准手术方式。
一、适应证
LCBDE的理想适应证应同时满足以下四个条件：
1．胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。
2．胆总管直径＞1.0cm；
3．胆总管内结石为单枚或几枚；
4．胆总管结石＜1.5cm。
二、禁忌证
1．原发性肝内胆管结石，经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。
2．胆总管下端狭窄，需行胆肠吻合术者。
3．胆总管直径1.0cm，腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。
4．胆总管结石过大，取石网难于取出结石。
5．腹腔内严重粘连，特别是肝门部严重粘连，胆总管无法解剖和显露。
6．其他同开腹手术的禁忌症（不能接受手术治疗的各种情况，如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等）。
相对禁忌症：
1．上腹部手术史。
2．急性梗阻性化脓性胆管炎。
3．多发性胆总管结石。
随着技术熟练度的增加，相对禁忌证可以逐渐转化为相对适应证。
技术优势：
1．创伤小、恢复快，符合患者心理愿望：伤口小、愈合后疤痕小，对腹腔内脏干扰和刺激小，术后肠功能恢复快，24—36小时恢复饮食，患者依从性良好。
2．基本消除切口相关并发症：没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少，也无切口难于愈合的现象发生。
3．基本消除了较长时间卧床的并发症：早期下床活动，肺不张、肺部感染、肠粘连、老年人下肢静脉血栓形成等并发症发生率低。
局限性：
1．手术操作技术要求高，有一定技术难度，手术操作精准度远远不如开腹手术方便。但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。
2．由于术中需应用胆道镜引导取出胆总管内结石，对胆管的直径和结石的大小有一定要求适应范围，手术时间与开腹手术相比无明显缩短。
3．需要配套纤维胆道镜、术中胆道造影等相关设备。
4．不适合弥漫性肝内胆管结石和需要进行胆肠吻合、肝叶切除等胆管结石的治疗。
三、术前准备
1、LCBDE围手术前准备与LC基本相同。
2、特殊器械与设备：胆道镜、胆管切开器、取石器械、持针器，腹腔镜细弯无损伤分离钳结石收集袋(可自制)，术中碎石设备、取石网篮、T形管、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。
四、麻醉、体位、消毒、铺巾及穿刺置管与LC相同。
五、手术操作步骤：
1、首先完成LC。
2、解剖显露胆总管
电凝钩或剪刀纵形切开肝十二指肠韧带浆膜，将浆膜向两侧推开，在肝动脉右侧与胆囊管相连续之管道，即为胆总管。若有胆囊动脉横过胆总管、肝总管前壁，在胆管左侧分离胆囊动脉上钛夹或结扎后离断。为确保胆总管准确无误，宜用细长针诊断性穿刺，抽吸胆汁。
3、胆总管切开
胆总管切开常用以下两种方法：
(1)胆总管、肝总管前壁纵形切开助手钝头钳将肝向头端撑起，术者协助分离钳向下扒十二指肠上缘浆膜，使胆总管保持一定张力，尖刀或镰刀状内镜手术刀纵形切开胆总管一小口，再用长剪纵形扩大切口1.0cm左右。若胆管壁出血，纱布压迫数分钟后一般可止血，若仍有活动性出血可用5.0无损伤血管缝线缝扎止血。若胆总管Ф＞1.5cm可用电凝钩直接钩开胆总管、肝总管，切开长度既要方便胆道镜进入又要方便结石取出。若巨型结石，切开胆管长度较长，但上不能超过肝门隆突，下不能超过十二指肠上缘水平。
(2)经胆囊管胆总管汇合处斜行或弧形切开法。此种方法适宜胆总管扩张＜1.0cm者，缝合不易发生胆道狭窄。
3、腹腔镜直视下取石钳取石
结石未嵌顿于胆总管下端，大多可以通过取石钳取出，为便于取出，取石时降低气腹压，以缩短腹壁与胆管距离。
4、胆道冲洗取石12#导尿管插入胆总管、肝总管，盐水加压冲洗清除结石，对肝内胆管小结石清除尤其方便。
5、胆道镜探查胆道及取石
将胆道镜接上冷光源，盐水瓶接上冲洗管道，调焦，胆道镜套入5.5mm转换器从剑突下套管或直接从右锁骨中线5.5mm套管放入腹腔。术者右手或左手持胆道镜，助手吸净胆汁保持术野清晰后撑起肝脏面。术者细弯钳，提起胆管切口侧壁插入胆道镜，调节胆道镜方向，若进入不顺利，术者可用套有橡皮套输卵管抓钳协助胆道镜进入。打开冲洗盐水，先探查肝总管，再探查胆总管下端。发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石。若结石嵌顿可选择采用以下方法：①活检钳咬碎结石使之松动，再取石网篮取出。②液电或激光碎石设备通过胆道镜碎石后取出。③病人情况差，不允许长时间手术，可暂放置粗T形管，术后胆道镜取石或碎石后取石或EST取石。
6、放置T管，缝合胆总管、肝总管
胆道镜探查完毕，安放T形管，安放T形管大小根据胆管直径及残石直径决定，T形管横臂剪至1.5-2cm左右，经剑突下套管放入腹腔，用弯细钳提起胆总管切口右壁，左弯钳夹住T形管直横臂交界处。先将一侧横臂放入肝总管或胆总管，再将另一侧横臂放入肝总管或胆总管。放T管前最好切口上下两端先各间断缝合一针，以免放T形管撕裂胆管使切口扩大。3.0～5.0可吸收线或无损伤缝合间断缝合肝总管、胆总管切口，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm进出针要一针而就，以免针眼撕裂。打结以外科三重结或四重结为妥。最后一针缝合往往最困难，为减少其难度，前一针缝合不要急于打结，以留出T管胆管之间一定间隙，便于最后一针缝合，还可避免误缝T管。
7、T形管注水试验胆管缝合毕将T形管从穿刺孔拉至体外，T形管稍加压注水，以检验胆管是否漏胆。若明显漏胆需补针但要避免误缝T形管横臂，若针眼渗漏可喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶。T形管出口端上钛夹暂时夹闭后放回腹腔，以免胆汁污染腹腔。
8、取标本确认无胆漏及出血，取出腹内纱布，结石收集袋及胆囊。
9、冲洗腹腔、腹腔引流。
摇平体位，盐水冲洗腹腔至干净，纹氏孔置腹腔引流管，与T形管分别从腋前线，锁骨中线穿刺孔引出，若胆道残石T形管宜在剑突下穿刺孔引出，以便术后胆道镜取石。
10、善后处理腹腔镜仔细检查腹腔无出血无胆漏及付损伤，清点纱布对数，放出CO2，缝合切口及固定引流管。
六、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后引流管管理
1、腹腔引流管管理
妥善体外固定引流管，避免扭曲或受压，保持腹腔引流管能通畅引流，观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管，如引流量多或有胆汁液引出，必须延迟拨管时间。
2、T形管管理
(1)妥善体外固定T形管，保持引流通畅，若T形管引流不畅、挤压T形管，让橡皮管自动膨胀，产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出，必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。
(2)每日观察引流量，术后因麻醉影响胆汁分泌量较少，恢复饮食后胆汁可增加～ml。若每日引出ml以上稀薄胆汁，提示肝功能差，需护肝同时注意补充水电解质。
(3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管，使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。
(4)术后10一12天T管造影，若无残石、胆总管下端通畅，造影后第二天可夹管出院，出院后每周甲硝唑液—ml冲洗T形管1—2次，每日松夹2—3小时，以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。
(5)黄疸者T形管引流有利黄疸消退，夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢，排除主要胆道梗阻，要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎，可采取保肝、激素和高压氧治疗。
(6)拨T形管时间腹腔镜手术创伤小，T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长，因此拨T形管时间宜在术后l-2月，若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。
七、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术并发症及处理
LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生，需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症：
l、T形管脱出
T形管脱出多为意外因素不慎脱出，还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直，术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外，引起胆漏。
T管脱出距手术时间越短，其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成，T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎，宜尽早腹腔镜下或开腹手术，重置T形管并充分引流腹腔；7-10天后窦道已形成完全，T形管脱出，只要窦道不破裂，保持瘘道引流，严密观察下保守治疗，一般不会发生严重后果，若窦道不牢固破裂出现
腹膜炎或胆汁积聚，宜开腹手术。
2、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎
在临床无论开腹还是腹腔镜手术，术后1—2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，均有报告。产生因素可能是多方面的：
①病人营养状况差、体弱消瘦等
②有大网膜切除史，或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连
③术后拔管方法不当，如暴发用力导致窦道破裂
正确拔T管方法：
①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。
②拔管前嘱患者用力咳嗽，尽可能使胆道内胆汁排出，避免胆道高压。
③拔管时应以一手压住T形管腹壁，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。
④拔管后平卧休息1—2小时。
拔T形管引起胆漏，只有及时重新置管通畅引流，同时抗感染治疗，一般可以保守治愈，无需再手术。
并发症及防治：
腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括：
1．术中术后出血。防治关键在于术中严格掌握胆总管切开的位置和精细的操作。
2．胆漏。防治关键：避免胆总管的损伤和缝合胆总管的精细技术。
3．胆道狭窄。防治关键：严格掌握适应证，精准缝合胆总管，防止胆管热损伤。
4．胆道残留结石。防治关键：术中取尽结石，术后拔出T管前造影及应用胆道镜经T管胆总管取石。
5．腹腔感染。防治要点：防止胆汁溢入或漏入腹腔，放置腹腔引流，术后抗感染。
6．误伤其他内脏。防治要点：细致操作。
7．气腹相关的并发症。防止措施：适当的腹腔气压，手术完毕时放尽气腹。
随着技术熟练程度的增加，上述并发症发生几率显著极低。
任何一种技术都有其存在的合理性与和固有的局限性，必须结合患者的具体情况选择适用，方能达到最为理想的效果。
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