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一例48岁女性肝脏生化检查水平升高
一名48岁女性在肝指标升高后6个月内进行复查评估，评估时她报告没有任何症状，患有2型糖尿病和高血压，每个月喝一、二次葡萄酒，每次喝两杯，服用二甲双胍和赖诺普利。
查体正常、BMI为31，未发现蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹胀或下肢水肿。实验室检查：碱性磷酸酶96U/L、谷丙转氨酶85U/L、天冬氨酸转氨酶74U/L，抗平滑肌抗体阳性（1:20滴度）。
其他检查结果，包括丙肝抗体、乙肝表面抗原、铁饱和度、α1-抗胰蛋白酶表型、组织转谷氨酰胺酶IgA抗体、抗线粒体抗体和IgG，均在正常范围内。
肝脏超声检查可见高回声及肝肿大。
测试题
以下哪项是最可能的诊断？
A.抗线粒体抗体阴性原发性胆汁性胆管炎
B.自身免疫性肝炎
C.非酒精性脂肪肝病
D.原发性硬化性胆管炎
答案及解析
正确答案是C.非酒精性脂肪肝病。
解析：最可能的诊断是非酒精性脂肪肝（NAFLD）。
多达1.08亿美国人患有NAFLD，远远超过其他类型慢性肝病的患病率。NAFLD风险因素包括肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症。该患者有三个NAFLD的危险因素，以及体检时肝脏肿大。
其谷丙转氨酶和天冬氨酸氨基转移酶水平升高，均是NAFLD患者的典型特征。碱性磷酸酶（ALP）水平也可能略微升高，通常低于正常上限的2至2.5倍。
肝脏超声检查发现高回声也与NAFLD一致。
由于其他肝脏疾病也可能导致肝脏脂肪变性，因此肝脏化学物质升高和疑似非酒精性脂肪性肝炎的患者，应该排除其他慢性肝病的原因。
原发性胆汁性胆管炎（PBC）的诊断，通常基于在抗线粒体抗体阳性抗体试验中的胆汁淤积性肝酶谱来进行。主要的肝酶异常是血清ALP水平的增加，但也观察到氨基转移酶水平的轻度至中度增加。
抗线粒体抗体阴性PBC占PBC病例的约10％。该患者的肝脏化学特征是肝细胞氨基转氨酶水平升高，而非胆汁淤积，不太可能是PBC。
尽管该患者抗平滑肌抗体为阳性，但是低滴度不构成自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎通常伴有较高的自身抗体滴度和γ-球蛋白水平升高，需要进行肝活检来确诊。
20％至30％的NAFLD患者表现出低滴度的自身抗体。
该患者的ALP水平升高，有助于排除原发性硬化性胆管炎（PSC）或PBC。此外，患者的风险因素和超声检查结果否定了其他诊断选项。MR胰胆管造影是诊断PSC的必需项。
要点
非酒精性脂肪性肝病是美国肝脏检查结果异常的最常见原因。
声明
本篇文章摘自MKSAP18，并获得美国内科医师学会（ACP）的授权。此篇文章不能替代临床判断，不代表ACP的官方立场。
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