传染病学病毒性肝炎下

小执医整理的传染病学知识点，必须学习

1、乙型肝炎患者，其血化验中抗-HBc抗体出现，临床意义是

A、患者系乙肝急性期，或慢性乙肝急性发作

B、属于乙肝恢复期抗体，表示预后良好

C、提示病情恶化

D、表示过去已感染乙肝病毒的标志物

E、提示患者2～56因子重叠感染的指标

2、急性病毒性肝炎中，最早出现的肝功改变是

A、ALT值升高

B、凝血酶原时间延长

C、γ-GT升高

D、AST值升高

E、A/G倒置

3、需要积极抗病毒治疗的乙肝类型是

A、乙肝表面抗原携带者

B、乙肝后肝硬化

C、重症肝炎

D、病毒复制活跃的慢性乙肝患者

E、急性乙肝恢复期

4、患者，女，22岁，不洁饮食后出现眼黄、尿黄、乏力、纳差、如考虑急性甲型肝炎的诊断，则其不洁饮食应该在下列哪个时间段才有流行病学意义

A、45天

B、30天

C、15天

D、3个月

E、6个月

答案与解析

1、A

答案解析：非乙肝患者出现抗-HBc阳性，只能说明患者曾患过乙肝（抗-HBc阳性表示近期患过乙肝，通常抗-HBs也为阳性），题干中患者已经是乙肝患者，此时出现只告知抗-HBc阳性，且并未说明是IgM还是IgG阳性，故只能是急性乙肝或慢性乙肝急性加重，选A。（此题易选错为C，需好好理解题意）

2、A

答案解析：在急性病毒性肝炎早期，尿胆红素及尿胆原阳性、血清丙氨酸转氨酶明显升高（ALT），本期持续3-7天。

3、D

答案解析：病毒复制活跃的慢性乙肝患者需抗病毒治疗，而乙肝表面抗原携带者、乙肝后肝硬化、重症肝炎、急性乙肝恢复期不需要抗病毒治疗。

4、B

答案解析：甲型肝炎病毒主要通过粪便排出体外，自发病前2周至发病后2-4周内的粪便具有传染性，而发病前5天至发病后1周最强。

病毒性肝炎（下）

（四）病原学检查1.HAV(1)抗-HAVIgM是新近感染的证据，出现较早，一般在病后1周黄疸出现时即可测出，2周时达高峰，1~2个月滴度开始下降，3~6个月转阴，为甲型肝炎早期诊断最常用而简便的可靠指标。(2)抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢复早期出现(IgM开始下降时)，于2~3个月达到高峰可在体内长期存在。如恢复期抗体滴度比急性期增高4倍以上有诊断意义。常用于测定人群免疫水平。(3)其他检测潜伏末期及急性初期患者粪便标本中的HAVRNA、HAVAg、HAV颗粒等,阳性可确诊为HAV感染。2.HBV(1)血清HBV标志物检测HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可诱发机体产生相应的抗体。①HBsAg:是感染HBV后最早出现的血清学标志，感染后2周血清中开始出现，而后出现ALT升高及症状、体征等。HBsAg是HBV现症感染指标之一，可见于急性乙型肝炎潜伏期、急性期患者以及各种慢性HBV感染者(慢性HBV携带者、非活动性慢性HBsAg携带者、慢性乙型肝炎患者和与HBV感染相关的肝硬化及肝癌患者)。②抗-HBs:是感染HBV后机体产生的唯一保护性抗体，对HBV具有中和作用。一般在HB-sAg消失后隔一段时间才出现，这段时间称为空窗期，此时HBsAg及抗-HBs均阴性。抗-HBs阳性一般是HBV感染恢复的标志，见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后。③HBcAg:HBcAg为HBV核心蛋白的组成部分，血液中一般无游离的HBcAg。只有用去垢剂处理Dane颗粒后，方可释放出HBcAg，所以临床上一般不检测HBcAg。如血清HBcAg阳性表示血液内含有HBV,患者传染性强，HBV复制活跃。④抗-HBc:此为HBcAg刺激机体产生的，为感染HBV后最早出现的抗体，属非中和性抗体，可持续存在多年。故抗-HBc是HBV感染的标志，可能为现症感染或既往感染。抗-HBc包括抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。感染HBV后先是抗-HBcIgM阳性(6个月内)，随后出现抗-HBcIgG。高滴度的抗-HBcIgM阳性或抗-HBcIgM阳性而抗-HBcIgG阴性为HBV急性或近期感染的标志。在部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、慢性HBV携带者中抗-HBcIgM也可出现低滴度阳性，而抗-HBcIgG高滴度阳性，表示体内有HBV复制且传染性强。⑤HBeAg和抗-HBe:感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血清中，其消失则稍早于HBsAg。HBeAg与HBVDNA有着良好的相关性，是病毒复制活跃、传染性强的标志。急性乙型肝炎患者若HBeAg持续阳性10周以上，可能转为慢性感染。抗-HBe的出现预示着病毒复制减少或终止，传染性减弱。HBeAg消失前/后出现抗-HBe，这一时期称为(e抗原)血清转换期，其标志是HBV感染者HBeAg和抗-HBe同时阳性或同时阴性。HBV前C区变异的慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，但HBVDNA阳性。(2)HBVDNA常采用PCR检测，是HBV存在和复制最可靠的直接证据，反映病毒复制程度及传染性强弱，也常用来监测抗病毒药物的疗效。3.HCV(1)抗-HCV抗-HCV阳性可诊断为HCV感染。一般认为抗-HCV是感染的标志(包括既往感染和现症感染)。抗-HCVIgM阳性更多见于现症感染者。抗-HCV在HCV感染后4~6周或更久出现，慢性患者抗-HCV可持续阳性。(2)HCVRNAHCVRNA的出现较抗-HCV早，阳性表示体内有HCV复制，有传染性,可用于HCV感染的早期诊断及疗效评估。HCV的基因分型检测对流行病学研究及指导慢性丙型肝炎治疗有重要意义。4.HDV(1)HDVAg感染HDV后HDVAg较早在血清中出现，且持续时间短(1~2周)，HDVAg阳性是急性HDV感染的直接证据。(2)抗-HDV抗-HDVIgM阳性是HDV现症感染的标志，急性HDV感染者抗-HDVIgM一过性升高;慢性HDV感染者抗-HDVIgM升高多为持续性，并有高滴度的抗-HDVIgG阳性。持续性高滴度抗-HDV或抗-HDVIgG是慢性HDV感染的证据。(3)HDVRNA血清或肝组织中HDVRNA是HDV现症感染的直接证据，急性HDV感染一过性阳性，慢性HDV感染则持续阳性。5.HEV(1)抗-HEV发病1~2周后抗-HEV转阳性，3~5周后达高峰，然后逐渐下降。抗-HEV转阳性或滴度由低到高或抗-HEV滴度1:20或抗-HEVIgM阳性对急性戊型肝炎有诊断意义。(2)其他血清和(或)粪便HEVAg或HEVRNA阳性或粪便标本中找到HEV颗粒可明确诊断。(五)肝穿刺活组织学检查肝活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，可依据一般的病理形态进行诊断及鉴别诊断，了解炎症活动度及纤维化分期，估计预后，随访其演变及评估疗效。近年来应用电镜、免疫电镜、免疫组化、核酸分子杂交等技术，可进一步研究发病机制、确定病因、确定病毒复制状态及指导治疗。(六)影像学检查1.超声波检查急性肝炎时行此检查的目的是排除肝脏的其他病变，如肝占位性病变、梗阻性病变等。B型超声检查对肝硬化、肝大块坏死、肝癌、脂肪肝等有一定的诊断意义。2.电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查对出血坏死、脂肪变化及鉴别肝占位性病变优于超声检查。

要点六诊断与鉴别诊断

(一)诊断1.急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素正常或17.1μmol/L,尿胆红素阳性。黄疽型肝炎可有黄疸前期、黄痘期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。2.慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重及实验室指标改变等可综合评定为轻、中、重三度。3.重型肝炎(肝衰竭)主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭;15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭;在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性(亚急性)肝衰竭。在肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。4.淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。5.肝炎肝硬化多有慢性肝炎病史。有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、双下肢水肿、胃底-食管下段静脉曲张、白蛋白下降、A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。(二)鉴别诊断1.各型病毒性肝炎之间的鉴别主要根据流行病学、临床表现(甲、戊型肝炎为急性，黄疸型较多见;乙、丙、丁型肝炎可演变为慢性,无黄疸型多见)及实验室检查进行鉴别。确诊有赖于病原学检查结果。2.传染性单核细胞增多症系EB病毒感染,可有肝脾大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎、淋巴结肿大、血白细胞增多、异常淋巴细胞10%以上、嗜异凝集反应阳性、抗EB病毒抗体IgM早期阳性(4~8周)等。3.药物性或中毒性肝炎有服用损害肝脏药物或接触有毒物质史，病毒性肝炎病原学检查常阴性。4.酒精性肝炎有长期嗜酒史，病毒性肝炎病原学检查常阴性。5.非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者形体肥胖，体重指数常超标，血生化检查甘油三酯多增高，B超检查有相应改变，病毒性肝炎病原学检查常阴性。6.自身免疫性肝病主要有自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycirrhosis,PBC)、原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)及自身免疫性胆管炎(autoimmunecholan-gitis,AIC)等。常有肝脏炎性损害或胆汁淤积的表现，血清IgG或γ球蛋白明显升高，相应的自身抗体阳性，而病毒性肝炎病原学检查常阴性。

要点七治疗

病毒性肝炎临床类型复杂，表现多样，治疗要根据不同的病原、临床类型及组织学改变区别对待。(一)急性肝炎1.休息早期应住院卧床休息，症状和黄疸消退后可起床活动，并随着病情的好转逐渐增加活动量，一般以不感到疲劳为度。2.饮食应进食易消化、富含维生素的清淡饮食。如果食欲明显下降且有呕吐者，可静脉注射10%~20%葡萄糖注射液和维生素C等。避免其他对肝脏不利的因素，避免使用肝毒性药物，禁止饮酒。3.药物治疗恶心呕吐者可予以胃动力药;黄疸持续不退者可考虑中医中药治疗，或用门冬氨酸钾镁溶液等。保肝药物种类繁多，可酌情选用1~2种,不可滥用，以防加重肝脏负担。急性病毒性肝炎多为自限性,一般不需抗病毒治疗。但急性丙型肝炎若发现HCVRNA阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。(二)慢性肝炎慢性病毒性肝炎的治疗应根据患者的具体情况采用综合性治疗方案，主要包括一般及对症治疗、抗病毒、免疫调节、保肝、抗肝纤维化等治疗措施。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的关键治疗，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。1.休息应适当休息。病情活动时应卧床休息;病情稳定时应注意锻炼身体，以活动后不感到疲乏为度。2.饮食宜进蛋白质及维生素含量丰富的饮食，以维持平衡为宜，防止发生脂肪肝、糖尿病等。忌酒。3.抗病毒治疗目的是清除或持续抑制体内的肝炎病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减缓和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。4.调节免疫疗法对不能耐受或不愿接受IFN或核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者，如有条件，可试用胸腺肽α1。5.抗肝纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。γ干扰素及中药冬虫夏草、丹参、桃仁等制剂有一定的抗肝纤维化作用。(三)重型肝炎目前的治疗原则是在密切观察病情、早期诊断的基础上，以支持和对症疗法为主，同时进行多环节阻断肝细胞坏死、促进肝细胞再生，积极防治各种并发症，必要时可采用人工肝支持系统，争取进行肝移植。1.一般治疗及支持治疗患者应绝对卧床休息，进行重症监护，密切观察病情变化，控制蛋白质的摄入，减少肠道氨的来源，补足每日必需的热量、液体、维生素等，适当补充新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白、富含支链氨基酸的多种氨基酸，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等。酌情应用免疫调节剂胸腺肽α1等。禁用对肝、肾有害的药物。注意隔离，医院感染。2.病因治疗由HBV引起的重型肝炎应及早给予核苷类似物抗病毒治疗，以减轻或阻止免疫病理损伤。不宜使用干扰素。3.促进肝细胞再生常用的治疗措施有:①促肝细胞生长因子(HGF)。②前列腺素E1(PGE1)。③还原型谷胱甘肽等。4.抗内毒素血症间歇应用广谱抗菌药物，抑制肠道菌内毒素释放;口服乳果糖等，促进肠道内毒素排泄。5.防治并发症积极防治肝性脑病、脑水肿、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征、代谢紊乱等并发症。6.人工肝支持系统和肝细胞移植有条件者可采用人工肝支持系统以清除血中有毒物质，补充生物活性物质，降低胆红素，升高PTA,人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，可为晚期患者争取时间进行肝移植。肝细胞移植既是一种支持疗法，也可起到肝移植的桥梁作用。7.肝移植可显著提高终末期肝病患者生存率。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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