2013年肝脏疾病重要指南共识盘点

年国内外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多指南及共识意见，涉及的领域包括胃轻瘫、慢性胃炎、胃食管反流病、贲门失弛缓症、便秘/腹泻、胰腺疾病、肝脏疾病、炎症性肠病、艰难梭状芽胞杆菌感染、胃肠肿瘤等。这些指南和共识的颁布，进一步规范了消化系统疾病的诊治，为临床工作的开展提供了极大的便利。我们将对其中的肝脏疾病部分热点指南及共识意见进行总结回顾。

丙型肝炎病毒感染

年12月欧洲肝脏病学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)颁布了新版《丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)感染管理指南》(以下简称指南)，该指南是在EASL年HCV感染诊治指南基础上所做的修订，整合了最新的直接作用抗病毒药物(direct-actingantiviraldrug，DAA)等进展，提出了抗病毒治疗方案选择应考虑当前药物研发进展等观点。

急性与慢性丙型肝炎的诊断方面较版指南更加简单明确:①抗HCV抗体是HCV感染的一线诊断方法;②对于可疑急性HCV感染或免疫功能不全的患者，初始诊断应纳入HCVRNA检测(需注意的是检测下限由原来的50IU/ml调整为15IU/ml);③HCV抗体阳性患者，应运用敏感的分子学方法检测HCVRNA;④HCV抗体阳性，而HCVRNA阴性的患者，应该在3个月后再次检测HCVRNA。治疗目标与终点:抗HCV治疗的目标是清除HCV病毒，终点是获得持续的病毒学应答(sustainedvirologicalresponse，SVR)，与之前不同的是新指南的检测时间定为停药后12周和24周，废弃了原来的停药后4周检测。

治疗前评估方面两版指南变化不大，不同的是新版指南提出基因1a/b亚型检测对于包含蛋白酶抑制剂的三联治疗有一定参考价值;IL28基因型检测并非丙型肝炎病毒治疗的先决条件。治疗的适应证与禁忌证方面，需要指出的是包含特拉普韦(telaprevir，TVR)/博赛泼维(boceprevir，BOC)的三联抗病毒疗法与标准方法比不良反应更多见，尤其是基线血清白蛋白35g/L，血小板低于×/L。

基因1型慢性HCV患者的抗病毒治疗方案:推荐聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon，Peg-IFN)/利巴韦林(ribavirin，RBV)与TVR或BOC的三联治疗作为目前的标准治疗方案，如有指标提示Peg-IFN/RBV二联治疗有较高取得SVR的患者或存在BOC和TVR治疗禁忌，可采用二联治疗。而基因2、3、4、5与6型慢性HCV患者的治疗与版指南相同。

治疗监测与应答指导治疗:①应用BOC的三联治疗中，HCVRNA载量应在治疗4周、8周、12周、24周及治疗结束时检测，若应用TVR则可略去8周的检测;②如果在12周时HCVRNA下降少于2log10U/ml或在第24周时仍能发现HCVRNA，所有基因型的丙型肝炎的二联治疗都应该停止;③如果在治疗后第12周时HCVRNAIU/ml或在治疗后第24周时仍能发现HCVRNA，含有BOC的三联治疗也应该停止;④如果在治疗的第4或12周，HCVRNA0IU/ml，含有TVR的三联治疗也应该停止;⑤接受二联治疗并出现快速病毒学应答、且基线病毒滴度较低的患者，基因型为1型的HCV患者应治疗24周，基因型为2型或3型的丙型肝炎患者应治疗16周;⑥基因型为2型或3型的丙型肝炎患者接受二联治疗，出现早期病毒学应答或迟发病毒学应答而未出现快速病毒学应答，有任何影响持续病毒学应答的不良征兆，都应该治疗48周;⑦基因型为1型的患者接受二联疗法，出现迟发病毒学应答，如果在第24周未能检测出HCVRNA，可以治疗72周。其他尚需注意的还有接受BOC/TVR为基础的三联治疗的患者，当开始出现明显贫血时，应首先减少利巴韦林剂量;在获得SVR患者的后续随访中除了对于HCVRNA载量检测、肝硬化患者并发症及肿瘤的监测外，需注意停药后可能出现的甲状腺功能减退。

Peg-IFN/RBV治疗后获非持续病毒学应答患者的再治疗:基因型为1型的HCV患者，应用Peg-IFN/RBV治疗后未能完全根除HCV时，应考虑应用包含蛋白酶抑制剂的三联疗法进行治疗;除了基因型为1型的HCV患者，之前应用不包含Peg-IFN(无论是否包含RBV)的治疗方案治疗无效时，可以再应用Peg-IFN/RBV治疗。重症肝病患者的治疗和特殊群体的HCV患者的治疗与版指南变化不大，在此不再赘述。

脂肪性肝病

脂肪性肝病现已取代病毒性肝炎成为全球第一大肝病，对人类健康和社会发展构成严重危害。脂肪性肝病的防治涉及预防医学和临床医学中的消化、内分泌、心血管、感染、营养、影像、运动康复等多个领域，脂肪性肝病的病情和风险评估、治疗方案的制定需要多学科的协作。为了规范和优化脂肪性肝病诊疗工作流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会组织有关专家依据国内外最新脂肪性肝病及其相关疾病诊疗指南，经充分讨论起草了《脂肪性肝病诊疗规范化专家建议》(以下简称《建议》)，旨在规范我国脂肪性肝病诊治中心/专病门诊的建设及其诊疗行为。

《建议》中介绍了脂肪性肝病的筛查和评估，对筛查方法、必要的临床检查、评估内容的实施进行了详细的介绍，建议以下患者进入诊治中心/专病门诊进一步评估:①超声发现有脂肪性肝病或肝脏脂质沉积;②有不明原因的肝功能异常;③肥胖、高脂血症、2型糖尿病以及长期过量饮酒等高危人群。

脂肪性肝病的治疗:①在纠正不良的生活方式、合理膳食、中等量的有氧运动等方面给予合理的建议;②合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改变生活方式6~12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍等药物辅助减肥和防治糖尿病;③合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病的脂肪性肝病患者，建议使用二甲双胍和匹格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病;④改变生活方式3~6个月以上，血清低密度脂蛋白仍大于4.14mmol/L时，建议使用他汀类药物以减少心血管事件的发生;⑤合并肠道菌群紊乱的脂肪性肝病患者，建议使用益生元/益生菌制剂调节肠道菌群和改善胃肠道症状;⑥慢性HBV和(或)HCV感染合并脂肪性肝病时，应明确肝脏损伤的主要原因，积极处理并存的肥胖、胰岛素抵抗和酒精滥用，并对有抗病毒治疗指征者实施抗病毒治疗。此外，该《建议》还对儿童和孕妇脂肪性肝病的治疗给予推荐意见，并明确了脂肪性肝病的监测和随访方式。

胆汁淤积性肝病

胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和(或)胆汁排泄异常引起的肝脏病变。年国内肝脏学专家联合制订了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》，随着相关临床证据的不断积累，专家委员对其进行了更新。胆汁淤积性肝病的诊断方面:①详细的病史和体格检查非常重要;②生化指标建议碱性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)高于正常上限(upperlimitsofnormal，ULN)1.5倍，且γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT)高于ULN3倍;③超声、CT是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法;④对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者必须检测血清抗线粒体抗体(anti-mitochondrialantibody，AMA)。

治疗方面:首先要针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行治疗，药物治疗方面共识中对常用药物熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸、糖皮质激素的治病机制进行了阐述，并对内窥镜治疗、肝移植术、血液净化治疗的适应证进行了说明。共识中重点对几种常见的导致胆汁淤积性肝病的疾病的诊断、鉴别诊断及治疗进行了详细介绍，其中包括原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis，PBC)、自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)、PBC-AIH重叠综合征、原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)、妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)、药物胆汁淤积性肝病、各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病及酒精性肝病合并胆汁淤积。

抗结核药所致药物性肝损伤(druginducedliverinjury，DILI)

在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以抗结核药所致DILI最为多见、危害性最大，也是我国DILI的常见类型之一。目前，国内外尚缺乏统一的抗结核药所致DILI诊断标准和处理指南，为提高广大临床医生对抗结核药所致DILI的认识及其处理水平，中华医学会结核病学分会经多次召开专题研讨会，并邀请结核病、肝病和药物学等多学科专家进行反复讨论与修改，制订了《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》。

DILI的危险因素与诊断:①老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良和人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染等是其共同的危险因素;②抗结核药所致DIL多为急性，可将其分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型，本建议对3种类型的诊断标准进行了详细说明;③制订了详细的诊断标准，结合RousselUclafCausality评分表(RUCAM)进行量化评估，使得DILI诊断更加方便。

根据丙氨酸转氨酶(ALT)和总胆红素水平结合临床症状制订了治疗原则:①仅ALT3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物;②ALT≥3倍ULN或总胆红素≥2倍ULN，应停用肝损伤发生频率高的抗结核药物，保肝治疗，密切观察;③ALT≥5倍ULN或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗。

肝功能恢复中和恢复后的抗结核药物应用:①对仅表现为ALT升高的患者，待ALT3倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡星、异烟肼和乙胺丁醇，每周复查肝功能，若肝功能进一步恢复则加用利福平或利福喷丁，待肝功能恢复正常后，视其基础肝脏情况等考虑是否加用吡嗪酰胺;②对于ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸等症状的患者，待ALT降至3倍ULN及总胆红素2倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，若肝功能进一步恢复则加用异烟肼，待肝功能恢复正常后，视其结核病严重程度及基础肝脏情况等考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰胺。

抗结核药所致DILI的预防:①有高危因素的患者需谨慎选用抗结核药物，尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物;②在抗结核治疗中应严密监测肝脏生化指标的变化;③对合并慢性乙型肝炎的患者，如具有抗病毒治疗指征，则应尽快采用核苷类药物抗病毒治疗，同时或稍后进行抗结核治疗;④对合并丙型肝炎的患者，如肝功能状况良好，建议先行抗结核治疗，再进行抗丙型肝炎病毒治疗。

肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)

HE是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。近年来，我国学者对HE和轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)的流行病学进行了多中心的研究，结果显示我国HE发生率较高，在住院的肝硬化患者中，约40%存在MHE。因此，中华医学会消化病学分会和中华医学会肝病学分会的专家联合制订了《中国肝性脑病诊治共识意见》，以进一步规范我国HE的预防、诊断和治疗。

病因及流行病学:①各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国HE/MHE的主要原因，出血、感染和电解质紊乱是常见的诱因;氨中毒学说仍然是HE/MHE的主要发生机制;②流行病学研究显示失代偿期肝硬化患者HE发生率至少为30%，随肝功能损伤加重其发生率也增加;我国住院肝硬化患者中，MHE发生率约为39.9%，随肝功能损伤加重其发生率增加，且与病因无明显相关性。

临床诊断:①严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别的神经精神症状时，如能除外精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示HE;②根据基础疾病将HE分为A、B、C型，West-Haven分级标准是目前应用最广泛的HE严重程度分级方法，将HE分为0~4级;③HE多有血氨升高，应严格标本采集、转运和检测程序，具体包括止血带压迫时间不可过长、采血时不能紧握拳头、标本低温转运并在2小时内检测;④脑电图和诱发电位等可反映HE的大脑皮质电位，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床研究;⑤MHE的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中以数字连接试验(numberconnectiontestA，NCT-A)和数字符号试验(digit-symboltest，DST)应用最为广泛，二者均阳性可诊断为MHE。

治疗方面:①强调寻找及去除诱因是治疗HE/MHE的基础并对不同等级HE的营养支持治疗给予了详细的建议;②对常用药物乳果糖、拉克替醇、利福昔明及门冬氨酸鸟氨酸的应用进行了详细的说明，并肯定了益生菌在HE治疗和减少复发中的作用;③对于HE患者出现严重的精神异常表现，应用镇静剂时要注意药物选择和剂量的个体化，并向家属告知利弊和潜在风险。除此之外，该共识还对HE/MHE的预防和目前尚存在的问题进行了归纳，以便在今后的临床工作中得到解决。

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