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肝移植是不是适合于可行手术切除的原发性肝

来一篇高大上的吆！姜主任布置下工作，伍博士两天就完成了工作。李斌博士也是相当的诲人不倦啊！

原来强科是这样炼成的！

背景：肝移植可用于医治伴随硬化性胆管炎的肝门部胆管癌患者。但是，对原发性肝门部胆管癌而言，肝移植术和肿瘤切除术医治的预后孰优孰劣，仍不十分清楚。

研究设计：回顾-年间原发性肝门部胆管癌手术医治的例病例，其中行肝移植术90例，行肿瘤切除术例。基于术前影象学标准，肿瘤切除术实施于BismuthⅢ型患者，肝移植术实施于没法手术切除的BismuthⅣ型患者。结果：未校订分析显示，肝移植术后的总生存率优于肿瘤切除术（P=0.）。肝移植术后1年、3年、5年的生存率分别为90%、71%、59%，而肿瘤切除术为81%、53%、36%。校订了患者年龄、淋巴结转移及肿瘤大小的因素后，二者生存率无明显差别。为了更准确地比较医治结果，40例必须行胆道吻合术的原发性肝门部胆管癌患者，在行切除术后，根据其病理学结果，被重新分类为BismuthCorlette(B-C)IV型。这样，同为BismuthCorlette(B-C)IV型的原发性肝门部胆管癌患者，肝移植术后的总生存率优于肿瘤切除术。

结论：对明显可行手术切除的原发性肝门部胆管癌，应当实施手术切除，由于没有证据表明，这类患者更合适肝移植。对局部没法行手术切除的肝门部胆管癌，参照医治方案标准，应当实施肝移植术。对临界可行手术切除的原发性肝门部胆管癌，是实施肝移植术还是肿瘤切除术，仍然很难决定。但是，我们的结果表明，BismuthCorlette(B-C)IV型的原发性肝门部胆管癌患者，最好还是实施肝移植术，特别当他们还是优良的待移植候选对象的时候。

肝门部胆管癌，因其易于侵犯邻近的肝实质、包饶周围血管及局部淋巴结转移的特性，当前仍旧是外科学的巨大挑战。诊断为局部晚期，或肿瘤位置难以切除，常常致使极低的手术切除率和病人生存率。虽然有这些限制，肿瘤切除术和肝移植仍然为治愈此病提供了唯一的可能性。

胆管受累程度、肝实质侵犯、门静脉和肝动脉的包饶，常常使得手术难以进行。Bismuth-Corlette分型系统提供了术前评估胆管受累程度的标准，并常常用来评估手术切除的可行性。从历史上看，BismuthCorletteⅢa和Ⅲb型被认为可通过肝外胆管加右半肝或左半肝切除术予以切除，肿瘤延伸到叶段肝内胆管（即BC-IV型）时被认为不可切除[1]。原发性肝门部胆管癌标准切除术已与10%～40%的5年生存率相干联[]。外科技术的进步，包括门静脉和肝动脉重建术的发展，已使得大量的患者可以接受肿瘤切除术医治[5]。但是，很多没法实行肿瘤切除术的局部晚期的原发性肝门部胆管癌的患者，肝移植术则成为了他们唯一的选择。

我们和其他研究者一样，针对没法手术切除且被挑选出来行肝移植术的原发性肝门部胆管癌患者，术前都采取了新辅助疗法的方法，包括高剂量放疗、化疗增敏和分期手术[]。虽然新辅助疗法联合肝移植术已被证明有良好的疗效[]，伴随原发性硬化性胆管炎的肝门部胆管癌与原发性肝门部胆管癌在生存率上仍有明显差异。伴随原发性硬化性胆管炎的肝门部胆管癌几近没法行手术切除。这些病患常常有潜伏的肝病以阻碍手术实施[12，13]。这些患者也有多中心肿瘤的偏向。新辅助疗法联合肝移植术是仅有的可以同时医治肿瘤和潜伏肝病的有效措施，并无疑成为了此类患者的医治选择。原发性肝门部胆管癌医治方案的选择是有争议且不确切的。对原发性肝门部胆管癌患者选择适合的医治方案，需要仔细的比较肿瘤切除术和肝移植术的结果。其他还需斟酌的因素包括资源利用，供体器官的可用性和发病率。我们想知道是不是应放宽当前对肝移植病人的选择标准，使得可手术切除的或临界可切除的原发性肝门部胆管癌患者也能实施移植手术。我们回顾了近来关肿瘤肝切除和肝移植医治原发性肝门部胆管癌的经验，旨在明确那些可手术切除的或临界可切除的原发性肝门部胆管癌患者中，哪些（如果有的话）通过新辅助疗法和肝移植手术能被更好的医治。我们的目标是更好的定义医治方案的选择标准。方法这项研究的进行得到了罗彻斯特梅奥临床机构审查委员会的许可。数据来自于病人的医疗记录、外界的医疗记录和一个包括了所有纳入我们肝门部胆管癌肝移植医治方案的病人的信息的数据库。

我们回顾了年1月1日到年7月1日间梅奥中心所有肝门部胆管癌患者实施肿瘤切除术或新辅助疗法联合肝移植术的数据。一个经验丰富的肝胆外科医生，将所有原发性肝门部胆管癌患者纳入肝移植医治方案前，都要评估其手术切除的可行性。肝移植的选择标准之前已被描写过，即要求被选对象是局部手术没法切除的肝门部胆管癌患者，且没有证据表明其有区域或远处淋巴结转移，先前没有接受过医治，同时也没有接受过经腹膜或针吸组织穿刺活检[9,14,15]。病人必须是适合的候选者。早先的文献中，曾对符合初选标准的病人接受新辅助疗法的细节加以描写[9]。所有完成了新辅助疗法后仍处在选择标准内的病人，都在肝移植术期间接受了区域（围绕胆囊管和肝固有动脉周围）淋巴结活检的分期手术。区域淋巴结受累、腹腔转移、肝内转移、邻近器官或组织的局部侵犯均不能实施肝移植。可行手术切除的原发性肝门部胆管癌的标准手术方案包括伴或不伴随解剖学Ⅰ、Ⅳ段的或向相反叶段延伸的半肝切除术、肝十二指肠韧带淋巴结打扫术和胆管切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。节段性或部份门静脉切除后重建对实现R0切除是十分必要的。接受肿瘤切除术的病人，如果胆管切除术的结果显示单侧肝内胆管的切缘阴性，他们都会被分类为BismuthCorletteⅢa和Ⅲb型，并通常施以单侧胆管与空肠袢的Roux-enY吻合术[1]。如需多节段或多部位胆管切除才能到达切缘阴性，则术后会被重新分类为BismuthCorletteⅣ型，以更准确地定义胆管侵犯程度，用以比较肿瘤切除术与肝移植术的预后。病人残余肝横断面的肝管开口如果相互毗连，可以先将这些相毗连的肝管开口的管壁吻合成一个大的胆管开口，再实施胆肠吻合术，这样会方便很多。如果横断面肝管开口其实不相互毗连，我们只能分别对其做胆肠吻合。所有切除术患者术后切除标本均经组织学确认为胆管腺癌，均无远处淋巴结或其他部位转移。肝移植组由于新辅助医治的影响，术后病理分期不能完全完成。虽然已有明确的肝门部胆管癌TNM分期，根据美国癌症联合委员会第七版对T4期的定义（BismuthCorlette分期Ⅳ型），推测所有实施移植术的病例均处于TNM分期ⅣA期。无进展生存期是指肿瘤切除术或肝移植术后至患者出现复发、转移或死亡3种情况中任一情况的时间。总生存期则是指病人术后至死亡的时间。开始进入移植医治方案（即采取新辅助疗法为出发点）至患者死亡（为终点）的时间跨度被用于进行意向性医治的分析。

结论我们推断：可明显行手术切除医治的原发性肝门部胆管癌患者，应当行肿瘤切除术医治，由于至今还没有明显证据表明他们接受新辅助疗法联合肝移植的医治方案能获得更好的疗效。局部没法行手术切除的肝门部胆管癌，且符合先前所述的挑选标准的，应当采取新辅助疗法加肝移植的医治方案。对临界可切除的肝门部胆管癌，到底实施肿瘤切除术还是肝移植术，依然很难决定。一旦决定开始新辅助疗法加肝移植的医治方案，病人必须有足够的存活时间以等待到合法且匹配的尸体肝或活体肝捐献。决定的进程应当结合中心关于预测手术可切除性的记录、淋巴结受累情况、尸体肝或活体供肝的可用性，和病人自己对新辅助疗法加肝移植这类侵袭性医治方案是不是适应等因素加以充分斟酌。本研究结果一样表明，属于临界性B-CⅢ型肝门部胆管癌的患者，最好还是实施肝移植术，特别当他们还是优良的待移植的候选者的时候。作者分工研究假想设计：Croome,Rosen,，Heimbach,Nagorney数据收集：Croome,Nagorney数据分析与解释：Croome,Nagorney手稿起草：Croome,Rosen,Heimbach,，Nagorney

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原文标题：

IsLiverTransplantationAppropriateforPatients

withPotentiallyResectableDeNovoHilar

Cholangiocarcinoma?