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保胆取石要慎重
激光碎石坚决不可取
在胆管下端靠近胆管进入十二指肠肠腔的位置，也就是十二指肠乳头内有一个特别精细的结构，叫做oddi括约肌，它起到一个瓣膜的作用，使得胆管内的胆汁顺利进入十二指肠，但十二指肠内的肠内容物不能逆流，能够防止肠道内的细菌进入胆道系统内。胆管内小石头需要先通过胆总管再通过其下方的十二指肠乳头（内含oddi括约肌）排出至十二指肠进入肠道，而胰管是和胆总管共同开口后通过十二指肠乳头分泌胰液的。如果石头掉在胆管，会出现急性胆管炎，特别重症的，可医院就会出现感染性休克，可以在不到十二小时内就会病情进展迅速、危及生命。
如果又把胰管堵住，就会出现胰腺炎急性发作，急性胰腺炎又合并细菌感染，死亡率可以达到20-30%，十分惊人。小石头也可能通过胆管掉到十二指肠，并且这些症状也没有发生。但碎石经常通过胆总管和oddi括约肌排出，oddi括约肌的结构就会被破坏，失去功能，这时候肠道中的细菌就会进入胆管，患者就会出现反复的胆管炎，造成胆道肝脏损伤，发生肝硬化。如果真的可以在短期内不考虑腹腔镜手术，最有效的保守方法就是忌食油腻的食物，防止发作。
不主张“保胆取石”
以最常见的胆囊结石为例，目前最主张的微创手术方法是腹腔镜下胆囊切除术。但很多患者对切除胆囊心存顾虑，觉得胆囊切除后人体就无法分泌胆汁了，所以他们希望能够“保胆取石”。实际上，胆汁是由肝细胞分泌的，胆囊只是起到一个存储胆汁的作用，胆囊切除之后，胆管会部分扩张，起到存储胆汁的作用。“保胆取石”最大的问题，是留下一个本已没什么功能、又再次受伤的胆囊，留着只会再长石头、再发炎，较不开刀更差，有百害无一利，名义好听有个胆囊实则是个脓肿、定时炸弹。医生花时间把胆囊与胆管、肝脏分离出来再切除，比打开胆囊拿出石头缝好胆囊要复杂、风险的多，为什么医生要冒风险？还是为了患者好啊。
在上世纪60年代开始有医生采取保胆取石术式。效果好的一般是单发结石，胆囊功能正常，没有结石在壶腹部、胆囊颈部嵌顿的患者，不开刀也没感觉。但是现在人寿命延长，没有症状的胆结石与胆囊上皮摩擦二十年、三十年也会诱发胆囊癌变，如果发生癌变一年生存率小于1%。更要命的是，绝大部分保胆患者术后胆结石很快出现复发，而再次手术会因为前一次手术的粘连问题而增加困难。最近三十年，国际上已经摒弃了这种简单的方法。“保胆取石”容易复发，是因为胆囊内结石本身就是它自己长出来的，原来的结石虽然拿出来了，但体内的代谢机制尚未改变，胆囊上皮依旧有炎症、而且胆囊壁的切口是复发胆囊结石的主要部位。
转载自：好大夫在线
高杰
主任医师
医院肝胆外科
出诊时间周一全天、周四上午擅长疾病肝癌、肝胆胰脾胃肠肿瘤、肝移植
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