院士论坛精准外科时代的肝门部胆管癌治疗董

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董家鸿院士董家鸿冯晓彬

通信作者：董家鸿

本文来源?《中华消化外科杂志》年4月第18卷第4期-页作者单位

清华大学医院

清华大学临床医学院

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摘要

肝门部胆管癌(HCCa)是一种严重威胁患者生命的胆道恶性肿瘤，肝胆根治性切除是患者获得长期生存的唯一途径，但其根治性手术率低，预后较差。笔者结合国内外相关研究进展和自身经验，针对精准外科时代HCCa外科治疗决策、治愈性肝胆切除中3D影像评估、手术方式设计和最大化肝实质保留问题进行探讨。

关键词

胆道肿瘤；肝门部胆管癌；外科手术；根治性切除；精准治疗

肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCa)是一种相对少见却严重威胁患者生命的胆道系统恶性肿瘤。HCCa起源于肝门部胆管上皮细胞，其对放化疗不敏感，根治性肝胆切除术几乎成为患者获得长期生存的唯一治愈性选择。由于其肿瘤生长特性，患者出现黄疸等临床症状时，常已属中晚期，加之梗阻性黄疸导致肝功能损害及肝胆系统解剖结构复杂，肿瘤治愈性切除率一直较低，预后亦较差。

1HCCa治愈性治疗的外科决策

目前HCCa治愈性治疗方法中，以手术切除为主。肝移植亦曾被用于HCCa的治疗，但早期经验表明临床效果不理想，认为HCCa并不适合行肝移植[1-3]。近年来，梅奥诊所团队采用新辅助治疗(包括严格入组标准下的多模式放化疗)后行肝移植，结果显示：患者5年生存率80%[4-6]。该令人鼓舞的研究结果使HCCa的治疗选择再次成为热议话题。随后，多个医疗中心也制订相同或类似的治疗方案。一项美国12家医疗中心的研究结果显示：肝移植后HCCa的5年无复发生存率达65%，伴原发性硬化性胆管炎的继发HCCa是肝移植的良好适应证[7]。但对于无明显胆道系统疾病的原发HCCa是否适合行肝移植，争议仍颇大。

在《AnnalsofSurgery》最近发表的一项基于美国大型专病数据库的回顾性研究中，Ethun等[8]比较肝切除术和肝移植两种手术方式对HCCa患者预后的影响，其结果显示：与病灶直径3cm、无淋巴结转移行肝切除术的非原发性硬化性胆管炎患者(56例)比较，肝移植(16例)患者总体生存率更高(3年，54%比44%；5年，54%比29%；P=0.03)。基于该研究结果，研究者认为HCCa的外科治疗应从切除为主转向移植为主。但该研究结果显示：肝切除术后患者90d病死率为12%[9-13]。这一结果在当下精准外科时代，令人难以接受。与日本、韩国主张的扩大肝切除术结果比较，病死率明显偏高。Nagino团队年1月至年12月行肝切除术的例患者5年生存率为67.1%[14-15]。并不亚于肝移植的结果。但需要指出，目前报道的HCCa病例中，混杂着不易鉴别的位于肝门区域、肝脏肿块较小，又浸润肝门部胆管的肝脏胆管细胞癌，这种肿瘤的生物学特性及其对放化疗的敏感性与HCCa可能有显著差异，需要分别评价其肝移植的效果及新辅助治疗的价值。

诚然，肝移植作为肝胆外科的终极治疗手段，当HCCa患者合并有肝脏背景病变(如肝炎、肝硬化)或合并有胆道系统背景病变(如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎)时，其作为可同时清除肿瘤病灶与挽救肝脏功能的双重治疗，不失为一种理想选择。但根据我国目前社会和经济状况，肝胆切除术仍然应是HCCa首选治愈手段。

2HCCa根治性肝胆切除手术方式的优化

针对HCCa的根治性肝胆切除手术，应包含4个部分内容：肝门区胆管、受累血管、受累肝实质和区域淋巴结神经组织[16]。肝切除的目的，一是清除胆管癌直接浸润的肝实质；二是癌肿沿胆管树向肝侧侵犯超越了肝管和毗邻血管单独切除重建的技术极限，必须切除受累脉管引流胆汁或供给血流的肝段。由于HCCa有限辐向浸润肝实质的病理特征，前者通过包括肝尾状叶和肝S4～5段近肝门部门肝实质的限量肝切除即可达到目的；而后者切除范围应取决于在肝段或段以上癌肿累及的肝管和血管数量。虽然当前HCCa的主要手术方式是联合大范围肝切除，但这种带有一定盲目性的肝切除并非是最佳手术方式。相反，可能是在不能明确肿瘤病理边界情况下的一种无奈之举。HCCa的精准切除手术应依据癌肿侵袭范围和病理边界的精确判断，结合肝胆系统的解剖和手术处理的极限进行个体化设计。基于胆管癌3D精准定位和胆管癌主要在Glisson鞘内沿胆管长轴侵袭转移的生物学特性，笔者提出围肝门切除联合选择性肝段切除术的新概念和新术式，此手术方式较广泛使用的大范围肝切除术，实现了最大化保留肝实质的保守根治，为既往不能耐受切除手术的患者提供了治愈性切除的机会，在增加R0切除率的同时降低了术后肝衰竭发生率。对于累及肝脏外侧叶肝管的胆管癌，采用超U点左外叶段肝管切除术与保全右肝的超P点右后叶段肝管切除术。两种手术方式均可最大化实现肝管无瘤切缘和最大化保留剩余肝实质，同时提高了手术的根治性与安全性。与国内外大宗病例报道的疗效比较，这一创新理念和系列技术在治疗病情危重的进展期HCCa患者中取得比肩国际的远期生存率，同时拓展了一期R0治愈性手术的适应证，降低了围术期肝衰竭发生率和手术死亡率[16-17]。这一新理念和新术式尚待进一步循证研究评价。

3HCCa治愈性切除的关键技术

精准肝胆外科理念的提出和范式的构建，推动肝胆外科进入了精准时代，与手术相关的围术期病死率已显著下降，手术安全性和远期疗效的提高为复杂肝胆切除术的广泛开展奠定了基础[18-20]。而针对HCCa精准治疗的相关病情评估与手术规划、联合脉管切除重建的肝切除术在国内多家肝胆外科手术中心逐步开展。

3.1肝胆系统精确3D影像评估

肝内脉管走行异常复杂，现有影像学检查如超声、CT、MRI检查可提供肝胆系统2D图像。通过数字影像后处理技术，依据上述2D影像对HCCa的定性诊断，肿瘤定位以及肝脏脉管解剖作出基本判断。但术者需在脑海里将2D平面图像转换为3D立体图像，在肝胆系统虚拟三维构象上分析脉管结构的解剖变异及癌肿的侵袭范围，进而判断肿瘤的可切除性并进行手术方案设计。这一过程存在较大的经验依赖性和不可复制性，精度和准度亦会因人而异。近年来，计算机3D手术规划系统在多家肝胆外科中心应用，其能精确还原个体患者的肝胆系统立体解剖结构，显著提升肝胆病变3D影像学评估和手术规划的精准性[21-22]。笔者中心早期开展的一项例患者的回顾性研究中，同时采用2D和3D影像分别对患者进行病情评估和手术设计，研究结果显示：与2D影像比较，3D影像规划对2D影像规划的手术方案修正率为37.4%，根治性切除率增加11.5%，显著提高了手术安全性和肿瘤根治性切除率。笔者团队将3D手术规划系统应用于胆管癌的病情评估和手术规划，提出了HCCa的3D分型，并倡导基于3D分型的精准外科手术决策和手术设计，为围肝门切除加选择性肝段切除术式的创新应用提供了影像解剖学依据。

3.2优化预留肝脏功能体积的方法

进展期HCCa的根治切除术常需联合肝段切除。在阻塞性黄疸状态下，影响手术施行的最大障碍是剩余功能性肝体积(residualfunctionallivervolume，FRLV)不足。当需施行大范围肝切除术而FRLV较小时，可选择行预留肝脏胆管引流和选择性门静脉栓塞术(portalveinembolization，PVE)以促进预留肝脏再生，由此可有效避免肝切除术后肝功能不全。PVE最早由日本幕内雅敏教授施行，主要针对ICGR15≤10%，FRLV40%的黄疸患者；ICGR15为10%～20%，而FRLV50%的患者也需术前行PVE。但仍有20%的患者由于各种原因无法顺利完成Ⅱ期肝切除术，其中80%为等待手术期间的肿瘤进展，因为从PVE施行到肝体积增大至满足需求常需3～8周时间。近年在国内各大医疗中心积极应用和改良的肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagehepatectomy，ALPPS)有望在一定程度上解决这一矛盾。ALPPS的Ⅰ期手术通常将预定切除部分肝脏的门静脉结扎，并在预留肝脏界面上作肝实质离断。之后，肝脏便快速再生，7～10d后预留肝脏达到必需功能性肝体积就有望行Ⅱ期根治手术。与PVE比较，ALPPS后肝脏再生速度和效率具有显著优势，但同时术后并发症发生率和病死率也较为突出。为进一步减少Ⅰ期术中肝实质离断带来的创伤及随后的出血、胆汁漏、感染等并发症，并防止由门静脉结扎等肝门部游离操作带来的Ⅱ期术野粘连和手术难度增加，国内外外科专家进行了系列改良，包括采用RFA、微波等手段经皮操作予以肝实质生理毁损隔断，进而完全避免Ⅰ期手术的开腹和肝脏实质操作。这些改良的方法有望同步实现“快速功能性肝体积增长”“整体手术创伤减轻”和“手术安全性提升”3个目标优化，最终使患者最大化获益。日本阪本良弘教授改良了经肝门的门静脉结扎操作，其沿着Rex-Cantlie′s线实施部分肝切割替代之前沿着镰状韧带完整劈裂S4，经回盲静脉路径行右侧门脉栓塞替代之前的门静脉结扎，其中位一期与二期手术的间期为21d(17～31d)。在二期肝切除术中，肝门区无严重粘连，如期进行了既定的手术方式,被认为是平衡肝再生和手术安全性的理想手术方式[23]。

4结语

综上，随着精准肝胆外科理念和范式的建立，HCCa的根治性切除术趋向于以精确病情评估为基础的精确外科决策和手术规划，以达到最大化保留肝实质的保守根治目标。未来，HCCa的外科治疗将在癌肿侵袭范围和病理边界实时精准定位、区域性功能性肝体积的精确评估、人工智能化3D手术规划及手术导航系统设计以及联合靶向与免疫治疗增强手术疗效等4个方面取得创新突破，从而进一步提升其近期和远期疗效。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

董家鸿,冯晓彬.精准外科时代的肝门部胆管癌治疗［J］.中华消化外科杂志,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

DongJiahong,FengXiaobin.Treatmentofhilarcholangiocarcinomaintheeraofprecisionsurgery［J］.ChinJDigSurg,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

(收稿日期：-02-26)

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