内科做手术,外科挡不住

来源：不神医堂作者：王呆福

内科做手术，外科挡不住！有一次周末在家，给一位消化内科的朋友打电话，拨通后：朋友：喂？我：喂，是我呆福，有个事想请教你一下。朋友：现在不行啊，我正手术呢，完事打给你哈。我：好的打扰了。我本来觉得一切很正常，但在旁边的边姬突然问我：他不是内科的吗？怎么在做手术？我：现在通过消化道内镜能做一些简单的手术。边姬手动微笑：人家一个内科医生，周末还要加班做手术，啧啧啧啧……说完意味深长地看了我一眼走掉了，留我在风中独自凌乱。我很小的时候，对内外科的理解非常简单粗暴：内科管里面，外科管外面。后来知道这个认识完全错误——外科的主要工作就是让医生可以直接看到里面。现在，大家的认识普遍已经超越我小时候的水平，大多像边姬一样，认为内科用药，外科用刀。现在看来，这种理解也不够准确。内科和外科，就仿佛古时朝廷中文官和武官，大多数时候可以通力合作，力保天下太平，但有时候随着科技的进步，也会玩一些“权力的游戏”。我必须承认，如今科技的天平是倾向内科一方的。今天给大家讲讲我们科被内科攻占的领域。我是肝胆外科，内科序列中和我们最匹配的是消化内科。有些病最开始只能肝胆外科，慢慢的消化内科也能治了，比如胆管结石。前些天科里收治了一位80多岁的老人家，因医院就诊，行B超检查发现胆囊结石和炎症，胆总管内也有一个石头。完善各项检查，明确诊断为“胆总管结石、胆囊结石胆囊炎”。0多年前，这样的病只能在外科这么治：肚子上开个10cm左右的口子，胆囊切掉，打开胆总管，取尽结石，放置胆道内T管引流。术后至少过6周，经T管造影再次确认胆管内没有结石，才能从肚子上把T管拔除，至此算治愈。10多年前，技术有了进步，外科可以用微创方法治：不用开10cm的口子，肚子上戳几个洞后即可完成腹腔内包括胆道探查取石+T管引流的全部操作。数年前，外科又有了进步：还是用微创的方法，不打开胆管，通过打开胆囊管残端后取尽结石，胆道镜探查确信无结石残留后直接闭合残留胆囊管，省去了肚子上带6周管子的麻烦，术后患者感觉和做一个简单的腹腔镜胆囊切除是一样的。提高了患者的生活质量。然而，技术继续进步，内科医生终于掌握了打破外科垄断的雷神之锤：十二指肠镜。如今，胆总管结石还可以在内科这么治：经口插入十二指肠镜，逆行通过十二指肠乳头进入胆管，造影发现结石后，将乳头括约肌在镜下切个小口，然后把胆总管内结石“掏”出来。这种方法的好处显而易见：第一，完全没有疤痕；第二，只要短时间麻醉，不需要气管插管后全麻。当然，目前十二指肠镜还不能完全取代外科，原因如下：第一，这种方法不能解决胆囊结石。第二，十二指肠乳头是一个单向阀门，确保胆汁、胰液流入肠道，同时避免消化液逆流入胆胰系统，如果被破坏，患者术后有可能发生反流性胆管炎的并发症。不过内科医生对此充满了信心，随着技术的发展，这些都可以解决。到时候，外科可就彻底被砸了场子，当然最终受益的还是患者。还说回开头的80多岁患者，他是胆囊结石并发胆管结石，按说还是外科手术效果更好。然而，该患者同时合并心脏病，麻醉科评估认为窦性心动过缓需要术前放置临时起搏器，家人表示不同意，于是病人无法麻醉，而没有麻醉我们外科啥也不是。最终，还是消化内科救了场，通过内镜将胆道内石头掏了。术后观察3天无异常后，顺利出院。当然，患者胆囊结石的问题还没有解决，但考虑到目前最大的威胁还是胆管结石，先救命再说。出院时我们也跟家人嘱咐，如果改变意愿同意放置临时起搏器，就可以来做手术切除胆囊。以上就是我亲身感受到的来自消化内科的威胁。当然在这方面普外医生最有发言权。曾经消化道穿孔是普外科的常见手术，但是自从抑酸药发明后，得溃疡的人少了，多少年轻普外科医生都没见过消化道穿孔的急诊手术。还有，随着体检意识的普及，越来越多的胃癌、肠癌都可以早期发现。而早期的胃癌、肠癌现在都可以在内镜下切除了，体表不留疤，心里乐开花。。我在上一篇文章里感慨过，通过药物、工具来解决患者的病痛，这就是医学发展的大势。不过凡事都有例外，下一篇给大家讲一个外科反攻内科的成功案例。

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