E学先锋拯救脓毒症运动脓毒症

E学先锋翻译组：何少丹、周朝霞、陈新军、王楠、严首春、杨建中、娜孜拉、杨文军、冯智娟、张倩、赵智刚

校对：辛天宇、刘树元

//一、前言

脓毒症由宿主对感染的反应失调引起，可导致器官功能障碍并危及生命。脓毒症和脓毒性休克已成为全球主要的医疗健康问题，每年可影响数百万人，导致其中1/3至1/6的患者死亡。在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理可改善预后。

本指南中的推荐建议旨在为临床医生院内治疗成人脓毒症或脓毒性休克提供指导。指南中的建议不能替代临床医生在面对特殊病例时所作的决策，这些推荐建议旨在反映最佳的临床实践方法（表1见文末）。

//二、筛查和早期治疗

脓毒症和脓毒性休克患者的筛查

推荐

1.医院和医疗卫生系统，我们建议使用脓毒症质量改进计划，包括对急性发病、高危患者进行脓毒症筛查和标准的脓毒症治疗操作程序。

强烈推荐，证据质量中等（筛查）

强烈推荐，证据质量极低（标准操作程序）

证据总结

脓毒症表现改善方案通常包括脓毒症筛查、教育、脓毒症集束化表现的测定、患者预后以及确定采取行动的时机。尽管存在一些不一致，但针对表现改善方案的50项观察性研究的荟萃（Meta）分析表明，这些方案更好地遵循了脓毒症集束化治疗，并降低了患者脓毒症和脓毒性休克相关的死亡率（OR0.66；95%CI0.61-0.72）。该方案的具体组成部分似乎没有如脓毒症筛查和指标那么重要。

脓毒症筛查工具旨在促进脓毒症的早期识别，包括手动或自动使用电子健康记录（EHR）。这些工具的诊断准确性存在很大差异，尽管某些工具的使用与治疗过程的改进有关，但大多数工具预测价值较低。多种临床变量和工具用于脓毒症的筛查，例如全身炎症反应综合征（SIRS）标准、生命体征、感染迹象、快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）或序贯器官衰竭评估（SOFA）标准、国家早期预警评分（NEWS）或修正版早期预警评分（MEWS）。机器学习可提高筛查工具的性能，对来自7项研究的名患者进行的Meta分析就是医院获得性脓毒症的接受者操作特征曲线下合并面积（SAUROC）（0.89；95%CI0.86–0.92）；机器学习的敏感性（81%；95%CI80-81）和特异性（72%；95%CI72-72）比传统筛查工具的SAUROC更高，例如SIRS（0.70）、MEWS（0.50）和SOFA（0.78）。

筛查工具可以适用于不同区域的患者，如住院病房、急诊科或重症监护病房（ICU）。3个随机对照试验的汇总分析并没有显示出积极筛查对死亡率有任何改善（RR0.90；95％CI0.51-1.58）。然而，尽管脓毒症筛查工具的敏感性和特异性存在很大差异，但它们仍是早期识别脓毒症以便进行及时干预的重要组成部分。

标准操作程序是一组临床实践建议，是面对特定临床情况时的首选操作。脓毒症标准操作程序最初指定为早期目标导向治疗，现已演变为“常规治疗”，其标准操作程序包括脓毒症集束化治疗、早期识别、乳酸测定、血培养、抗生素应用和液体复苏。一项大型研究调查了国家制定的脓毒症治疗方案的实施、依从性与死亡率之间的关系。

美国进行了一项回顾性队列研究，该研究涉及了家医院的例脓毒症患者，将纽约州脓毒症条例实施前（27个月）和实施后（30个月）的死亡率进行比较，同时将其他4个州的人群作为对照组。该研究发现，在相对中断的时间序列中，那些成功实施脓医院，死亡率较低。

资源较少的国家可能会受到不同的影响。对撒哈拉以南非洲2项RCT的Meta分析发现，与常规治疗组相比，标准操作程序组的死亡率更高（RR1.26；95%CI1.00-1.58），而在一项观察性研究中死亡率降低（调整后的风险比[HR]；95%CI0.55-0.98）。

推荐

2.与SIRS、NEWS或MEWS相比，我们建议不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具。

强烈推荐，证据质量中等

证据总结

qSOFA使用了3个变量来预测已知或疑似脓毒症患者的死亡率和延长ICU停留时间，这些变量包括：格拉斯哥昏迷评分15、呼吸频率≥22次/分和收缩压≤mmHg。当这些变量中的任何两个同时存在时，患者被认为是qSOFA阳性。数据分析支持第三届脓毒症定义国际共识会议将qSOFA确定为已知或疑似感染患者预后不良的预测指标，但没有数据分析支持将其作为筛查工具。

从那时起，许多研究评估了qSOFA作为脓毒症筛查工具的潜在用途。结果与它的实用性是矛盾的。研究表明，在早期识别感染引起的器官功能障碍时，qSOFA要比采用SIRS的任何2个标准（SIRS的全部标准有4个）的实用性更高，但敏感性更低。SIRS和qSOFA都不是脓毒症的理想筛查工具，临床医生需要了解两者的局限性。在最初的推导研究中，作者发现只有24%的感染患者的qSOFA评分为2或3，但这些患者的不良预后占到70%。在与国家早期预警评分（NEWS）和修正版早期预警评分（MEWS）进行比较时，也有类似的发现。尽管qSOFA阳性提醒临床医生应注意所有环境中发生脓毒症的可能性，但鉴于qSOFA的敏感性较差，专家组强烈建议不要将其用作单一筛查工具。

推荐

3.对于怀疑患有脓毒症的成年人，我们建议测量血清乳酸。

弱推荐，证据质量低

证据总结

乳酸水平与疑似感染和脓毒症患者死亡率之间的相关性已得到充分证实。目前推荐将血清乳酸测量作为拯救脓毒症1小时集束化治疗的一部分，用于脓毒症患者的救治，并且乳酸升高是Sepsis-3脓毒性休克（脓毒症和脓毒性休克的第三个国际共识）定义的一部分。有人建议，乳酸也可用于筛查临床疑似（但未确诊）脓毒症的无差别成年患者是否存在脓毒症。一些研究已经评估了乳酸在这方面的应用。

无论临界值如何设定，尽管诊断特征都相似，但乳酸临界值范围仍为1.6至2.5mmol/L。诊断灵敏度范围为66%至83%，特异性范围为80%至85%。三项研究汇总的阳性和阴性似然比分别为4.75和0.29。这些研究表明，就诊时使用即时乳酸测量与死亡率降低之间存在关联，但结果并不一致。总之，在疑似脓毒症患者中，乳酸水平的升高或正常使得最终诊断脓毒症的可能性显著增加或降低。

然而，仅靠单独的乳酸既不敏感也不特异，不足以确诊或排除诊断。在许多资源有限的地区，可能不太容易进行乳酸检测。因此，我们发布了一个弱推荐，支持使用血清乳酸作为辅助检测来修正疑似但未确诊脓毒症的预检概率。

早期复苏

推荐

4.脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，我们建议立即开始治疗和复苏。

最佳实践声明

5.对于脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克，我们建议在复苏的前3小时内静脉给予至少30mL/kg的晶体液。

弱推荐，证据质量低

6.对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议使用动态参数测量来指导液体复苏，而不是单纯依靠体格检查或静态参数。

弱推荐，证据质量极低

备注：

动态参数包括被动抬腿或容量负荷试验，如果可以的话，还可以使用每搏输出量（SV）、每搏输出量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）或超声心动图。

7.对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议在乳酸水平升高的患者中应用乳酸来指导复苏以降低血清乳酸水平，而不是不使用血清乳酸。

弱推荐，证据质量低

备注：

在急性复苏期间，应根据乳酸升高的临床背景和其他原因来解释血清乳酸水平的升高。

8.对于脓毒性休克的成年人，我们建议使用毛细血管充盈时间来指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段。

弱推荐，证据质量低

证据总结

在发生脓毒症和脓毒性休克时，及时、有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织灌注不足至关重要。以前的指南建议在识别出脓毒症或脓毒性休克后立即开始进行适当的复苏，而对那些尚未确诊但疑似脓毒症的患者启动复苏的标准较低。尽管证据来自观察性研究，但该建议被认为是最佳临床实践，并且没有新的数据表明需要进行更改。

年SSC指南发布了一项建议，即在初始液体复苏中使用至少30ml/kg（理想体重）晶体液静脉输注。这种固定的初始复苏量是基于观察性证据得出的。目前还没有前瞻性干预研究对脓毒症或脓毒性休克中不同的初始复苏容量进行比较。一项回顾性分析研究（研究对象是到急诊科就诊的脓毒症或脓毒性休克成人患者）表明，脓毒症发生后3小时内未能接受30ml/kg的晶体液治疗与住院死亡率增加、低血压纠正延迟和ICU住院时间延长有关，而不考虑其是否伴有合并疾病，包括终末期肾病和心力衰竭。在PROCESS、ARISE和PROMISE试验中，随机化前接受的平均液体量也在30ml/kg范围内，表明该输液量已被用于常规临床实践中。

大多数患者在初始复苏后需要继续输液。这种给药方法需要与液体积聚风险以及体液超负荷相关的潜在危害（特别是通气时间延长、急性肾损伤（AKI）进展和死亡率增加）的风险相平衡。复杂脓毒症患者的管理最重要的原则之一就是需要对治疗反应进行详细的初始评估和持续性再评估。为避免复苏过度和复苏不足，应仔细评估血管内容量状态和器官灌注情况，指导初始复苏后的液体管理。心率、中心静脉压（CVP）和收缩压是比较差的反应体液状态的监测指标。与静态监测技术相比，动态监测在预测输液反应性方面表现出了更好的诊断准确性。动态监测包括被动抬腿结合心输出量（CO）测量、每搏输出量（SV）的液体冲击、收缩压或脉搏压以及随胸内压变化而增加的SV。在一项系统评价和Meta分析中，指导液体治疗的动态评估内容包括死亡率（RR0.59；95%CI0.42-0.83）、ICU住院时间（MD-1.16天；95%CI-1.97至-0.36）以及机械通气的持续时间（-2.98小时；95%CI-5.08至-0.89）。然而，另一项Meta分析显示，采用容量反应性指导方法复苏的脓毒症患者与标准复苏策略相比，死亡率没有显著差异。大多数数据来自高收入人群，在低收入人群中缺乏相关证据来指明液体复苏的最佳滴定剂量以及适当的安全终点。来自赞比亚脓毒症和低血压患者的一项RCT研究显示，与标准治疗方案相比，仅在颈静脉压、呼吸频率和动脉血氧饱和度指导下进行早期静脉液体复苏，前6小时内输液量显著增加[中位数3.5L（IQR2.7-4.0）vs2.0L（IQR1.0-2.5）]，同时会导致更高的住院死亡率（48.1%vs33%）。

如果需要超过初始30ml/kg剂量进行液体治疗，临床医生可以在SV和/或CO的监测下小剂量重复输注。以CO的监测为基础，在心脏手术后患者中，4ml/kg的快速输注方法比1-3ml/kg的输注方法增加了液体输注有效组和无效组的检测灵敏度。在资源有限的地区，可能无法测量CO或SV，但脉压差增加15%可能表明患者在60-90秒的被动抬腿试验中对液体有反应。

血清乳酸是组织缺氧和功能障碍的重要生物学标志物，但并不是对组织灌注的直接测量。脓毒性休克的最新定义将乳酸升高作为细胞应激伴随难治性低血压的证据。基于目标导向治疗相关的早期研究以及与“标准治疗”相比针对血清乳酸降低或中心静脉氧饱和度升高的多项Meta分析研究表明，早期的指南均建议将乳酸水平作为脓毒症和脓毒性休克早期复苏的目标。专家组发现，并非所有脓毒性休克患者都能达到正常的血清乳酸水平，但这些研究支持将乳酸降至正常水平的复苏策略。应考虑患者的临床背景和其他引起乳酸升高的原因来解释血清乳酸水平。与脓毒症筛查一样，在某些资源有限的地区，并不是都能进行乳酸的检测。

当没有先进的血液动力学监测时，器官灌注的替代方法可以用来评估容量管理的有效性和安全性。四肢温度、皮肤色斑和毛细血管再充盈时间（CRT）已得到验证，是反应组织灌注情况的可重复使用的监测指标。ANDROMEDA-SHOCK研究评估了以CRT正常化为目标的复苏策略是否比脓毒性休克乳酸水平正常化或前8小时内每2小时降低20%的复苏策略更有效。该研究发现，根据SOFA评分，第3天CRT组的器官功能障碍明显减少[平均SOFA评分5.6（SD4.3）vs6.6（SD4.7）；p?=0.]。外周灌注组的28天死亡率为34.9%，乳酸组为43.4%，但两者统计学无显著性差异（HR0.75；95%CI0.55–1.02）。尽管对死亡率没有明确的影响，但在复苏期间使用CRT具有生理学合理性，因为其易于执行、无创且无需成本。然而，这种方法应该通过对患者进行仔细、频繁和全面的评估来实现，以便于早期预测或识别液体超负荷，特别是在重症监护资源有限的情况下。与患者的病理学背景或病理过程相关的考虑因素也应告知管理人员。

平均动脉压

推荐

9.对于使用血管升压药治疗的脓毒性休克的成年人，我们建议将平均动脉压（MAP）初始目标设定为65mmHg，而不是更高的MAP目标。

强烈推荐，证据质量中等

证据总结

MAP是体循环平均充盈压的关键决定因素，而体循环平均充盈压又是静脉回流和CO的主要驱动因素。因此，MAP的增加通常会导致组织血流量升高，并使组织灌注的供给侧相应增加。虽然某些组织（例如大脑和肾脏）具有自动调节血流的能力，但低于阈值（通常约为60mmHg）的MAP与器官灌注减少有关，这与MAP呈线性关系。之前的SSC指南建议初始复苏时将MAP设定为＞65mmHg。该建议主要基于脓毒性休克的RCT，该研究给予患者升压药，将平均动脉压目标值分别设定为65-70mmHg和80-85mmHg两组，并进行比较。尽管亚组分析显示，在慢性高血压患者中设定更高的MAP目标值，将使肾脏替代治疗（RRT）使用率下降10.5%，但死亡率没有发现差异。

此外，使用血管加压药来提高MAP的做法增加了发生房颤的风险。这项研究的一个局限性是双臂平均MAP超出了目标范围。关于该问题的两项RCTMeta分析显示，更高的MAP目标并不能提高脓毒性休克的生存率（RR1.05；95%CI0.90-1.23）。

最近的一项RCT研究将“允许性低血压”（MAP60-65mmHg）组和“常规治疗”组进行了比较，这项研究是在65岁及以上脓毒性休克患者中进行的，这些患者接受了经治医师给予的血管加压药，并设定了MAP目标值。整个过程在密切监测下进行以确保医疗方案贯彻执行以及达到MAP的目标值。本研究中干预组的平均MAP为66.7mmHg，而常规治疗组为72.6mmHg。参与试验的名患者中，通过升压药持续输注时间和以去甲肾上腺素当量表示的总升压药剂量来衡量，发现干预组的血管升压药用量明显减少。不过，允许性低血压组和常规治疗组的90天死亡率相似（41.0%对43.8%）。

由于较高的MAP目标值缺乏优势，而且60-65mmHg的MAP目标值对老年患者而言无明显害处，专家组建议在需要血管加压药治疗的脓毒性休克患者中进行初始复苏应将MAP设为65mmHg。

收入ICU

推荐

10.对于需要入住ICU的脓毒症或脓毒性休克的成年人，建议在6小时内将患者转入ICU。

弱推荐，证据质量低

证据总结

危重病人的预后取决于在适当的环境中及时应用重症监护干预措施。在ICU之外，脓毒症患者通常出现在急诊科（ED）和医院病房。ED危重患者延迟入院与脓毒症集束化管理依从性降低、死亡率上升、呼吸机持续时间延长以及ICU和住院时间增加有关。关于转入ICU的最佳时机的数据来自于观察性研究和注册数据库。

在一项针对名ICU患者的观察性研究中，作者的报告提示ED转入ICU的时间每延迟一小时，ICU死亡率就会增加1.5%。一项针对荷兰名危重患者的回顾性观察研究显示，与ED转入ICU的最快时间（1.2小时）相比，转入ICU时间越长（2.4-3.7小时和3.7小时）其住院死亡率越高。根据疾病严重程度调整后，发现ED转入ICU的时间2.4小时与疾病严重程度较高患者住院死亡率增加有关[OR为1.20（95%CI1.03-1.39）]。此研究未对脓毒症患者进行单独研究。

另一项研究评估了名入住美国个ICU的ED患者。当ED停留时间超过6小时，死亡率增加（17%vs12.9%，p?0.）。在医院幸存者中，延迟入院组的住院时间更长、死亡率更高、机械通气和中心静脉导管插入率更高。同样，另一项针对英国48家医院的名病房患者的研究表明延迟入住ICU会导致更高的90天死亡率和病情进一步恶化。

根据现有数据表明，及时将危重患者送入ICU环境可能会带来更好的预后，同时可以使患者的满意度提高、安全性提高、流动性更好以及医务人员的工作热情也会提高。然而，尽管在ICU环境中提供重症监护服务可能是最好的选择，但有很多原因导致患有脓毒症的危重患者并不能立即转移到ICU，尤其是在中低收入国家（LMIC），其中一个原因就是ICU床位可能有限。在这种情况下，不应受患者所在区域的影响，应及时给予患者定期病情评估、效果评价和恰当的治疗。

//三、感染

感染的诊断

推荐

11.对于疑似脓毒症或脓毒性休克但感染未经证实的成年人，建议动态反复评估病情并寻找可能的替代诊断，如果证实或高度怀疑存在其他替代病因，则停止经验性抗生素治疗。

最佳实践声明

在先前版本的指南中，我们强调了在开始使用抗生素之前进行全面筛查的重要性，只要有可能，请及时这样做。作为最佳实践声明，我们推荐如果标本采集不会明显延迟抗生素的使用（例如45分钟），则在给疑似脓毒症和脓毒性休克的患者开始使用抗生素之前应首先正确获取常规微生物培养标本（包括血液）。该建议此版本指南中不做更新，仍与以前一样有效。

脓毒症的体征和症状是非特异性的，通常与很多其他疾病相似。由于没有诊断脓毒症的“金标准”检测方法，所以临床医生不能鉴别出一个器官功能障碍的患者到底是否为脓毒症。事实上，最初被诊断为脓毒症的患者中有1/3或更多最终被证明是非感染性疾病所致。最佳方法是动态评估患者，以确定是否有其他诊断的可能性，因为患者入院后的临床情况可能会发生显著变化，故诊断脓毒症的可能性也会相应增加或减少。由于这种不确定性，使得我们在决策何时“适当”降阶梯使用或停用抗生素时面临重大挑战。

另一重要挑战是需要开发一个系统来提醒临床医生

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