腹水增长迅速

近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明,4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂,人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万,对照组发病率未见下降,二者差异显著

诊断标准:①afp≥400µg/l,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者②afp原发性肝癌应该如何预防?

②普查的方法:作大规模人群的普查必须采用一个方法简便,灵敏度高和准确可靠的检测方法甲胎蛋白(afp)的血凝方法大致符合这一要求afp血凝法阳性低限为40µg/l,其假阳性率为30%,对每一例afp血凝法阳性病例应作放射免疫法复核afp确实增高者胆囊炎胆管炎应建议其到专科诊查

肝癌的一级预防是重要的,在降低肝癌方面有很大的潜力,但当前仍应强调具有实际效果的ⅱ级预防在人群预防中,实施肝癌普查或筛检,早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面

③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(igfs),促进血糖的降低

(4)高胆固醇血症:国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%,发病机制目前尚不清楚根据现有的研究资料分析,具有以下特点:①块状型肝癌多见;②患者血清afp与胆固醇的改变相平行经手术切除后血清中afp和胆固醇水平呈一致性下降,复发时可再次重新一致性升高因此,血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标

4.分型 根据患者的年龄不同胆管炎的诱因、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别一般患者可以分为4个类型:

要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性,做好动员及检查对象的组织工作,定期检查对afp增高病例督促密切随访工作

②少见血栓形成及出血

1.切除范围 根治性切除术后显著优于姑息性切除癌细胞经过门静脉系统造成肝内转移,如果沿glisson系统广泛规则切除肿瘤,会减少复发,预后较好实际上,大多数病人伴有肝硬化,切除范围过大势必引起肝功能难以代偿,增加手术死亡率,因此,在此情况下外科医生提出限量肝切除,即切除肝癌连同癌周1cm的无癌肝组织但也有人认为肝切线离癌边缘1～2cm则才算根治性切宁化性胆管炎除yoashida发现切除无癌肝组织1cm或不到1cm即够,术后复发与切缘距离无关;当癌肿大于4cm时即使离开癌缘1cm切肝,仍不能防止复发

此外,临床上可出现少数极易误诊的症状部分病人肝脏不大,且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎,亦有因右肝癌结节破裂口较小,少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎

③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多

肝癌高发区的综合预防

上述几种类型以肝肿瘤型最为多见,约半数患者是以上腹部肿块为主诉,其次则为肝脓肿型,约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系,但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见除上述几种主要类型外,钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表流性胆管炎现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者,共计将肝癌分成10种类型此外,林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加,骨髓检查则显示粒细胞显著增生,类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏,表现为脊髓截瘫者,其实即是癌肿转移的一种表现而已

(2)纳差、恶心、呕吐:常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致,其中以纳差为常见症状,病情越严重,症状越明显

(1)一级预防:个人一级预防应在人群预防的基础上进行,除了自觉接受人群预防的各项措施外,针对致病因素,采取适当的措施

(5)血小板增多症:恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加,肝癌伴血小板增多的原因可能与血小胆管炎手术板生成素的增加有关经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后,血小板数目可降低肝癌合并血小板增多症的特点有:

(3)肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤

(3)门脉高压:由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓,两者均可使门静脉压力增高,从而出现一系列门脉高压的临床表现,如腹水、脾大、侧支循环开放,腹壁静脉显露等腹水增长迅速,血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致,偶因腹膜转移所致此外,还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象

肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现,但较罕见

(2)黄疸:一般出现在晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性胆管炎什么症状黄疸阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管,或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起

江苏省启东市综合预防肝癌:自70年代以来,江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作,在预防方面做了“管水、管粮、防治肝炎”启东居民的饮水习惯有了极大的改变,基本上不再饮用泯沟水、土井水、河水,而以深井水(地下200米左右)为主,宅沟几乎都已填平,至1998年有深井数263口,受益人数达 113.3万,覆盖率达96.8%城镇居民饮洁净水的已占很高比例饮水污染已得到较彻底的控制黄曲霉毒素(aft)是启东肝癌高发的重要因素之一在近20多年中,以抓好“防霉去毒,减少毒素摄入&rdq胆管炎术后胆汁uo;为主要措施,随着主粮结构的变化(从玉米为主改为以大米为主),aft的摄入量相对减少,但是,仍有少数居民以玉米为主粮,并从他们的玉米样品中检测出afb1,并从他们的血液标本中,均检测出血清afb1白蛋白加成物启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治aft的危害20多年来,也采取措施控制肝炎的传播1980年~1999年,启东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年,肝癌死亡率上升了1.99倍由此可见,综合预防起到了一定的作用

从20世纪60年代采用afp检测和80年代b超、ct、mr及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来,肝癌的诊断水平有了迅速提高,我国临床诊断的准确率已达90%以上,可以发现很多无临床症状的小肝癌但由于肝癌早期症状不明显,中、晚期症状硬化性胆管炎又多样化,afp虽对原发性肝细胞癌有特异性,但在临床上尚有20%～30%的肝癌患者afp为阴性,因此,在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析,从而作出正确诊断目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析

肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标,是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素根据肝癌的病因学方面的研究,我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施,或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防具体如下:

(5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施:一级预防是针对毛细胆管炎静脉高营养大规模人群的社会工作,范围广、花费大、阻力大,又难以在短期内显示出效果,执行难度大,因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育,增加公共的防癌意识,是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件,必要时应采取有关行政手段及法规

(3)高血钙症:高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致临床特征为高血钙、低血磷表现,此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时,易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病,应予高度重视

原发性肝癌的诊断标准为:

(3)腹胀:因肿瘤巨大,腹水以及肝功能障碍引起腹胀以上腹部明显,特别在进食后和下午,腹胀加重患者常自行减食以胆管炎是什么病图减轻症状,也常被误认为消化不良而未引起重视,延误诊治

(1)肝区疼痛:是最常见、最主要的临床症状疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛,以夜间或劳累后明显肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加,或包膜下癌结节破裂,或肝癌结节破裂出血所致肝区疼痛部位与病变部位有密切关系病变位于肝右叶,可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部,疼痛可放射到肩部和腰背部如突然发生剧痛,且伴有休克等表现,多为癌结节破裂大出血所致

(3)阻断hbv感染,积极防治肝炎:乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题肝癌高发区,其乙肝病毒携带率也高,80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染在肝癌病人中,发现了乙肝病毒dna整合到肝细胞的狭窄性胆管炎dna中因此阻断hbv感染是预防原发肝癌的重要途径,而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施who指出在hbv低流行区应选择性使用疫苗而在中高流行区,所有婴儿都应接种疫苗,应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去实践证明,对新生儿,特别是hbsag阳性及(或)hbeag阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种,免疫效果可靠在启东市,至1990年底,已接种新生儿41717人,疫苗接种率达98.6%,5岁时抗hbs阳性率达82%,目前已观察到慢性肝炎下降的趋势接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实

(7)其他全身症状:其他罕见的尚有高脂血症:高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组重症胆管炎织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关

3.伴癌综合征 伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群临床表现多种多样,比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者,这些症状有时先于肝癌局部症状出现,甚至成为首发症状,如能及早认识,可提供诊断线索,使肝癌获得早期治疗的机会同时,对某些症状的及时处理,有助于减轻患者痛苦,延长患者生命,因此,应引起临床医师的重视

广西省扶绥县预防肝癌:自1974年起,开始了对肝癌的防治研究扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和饮胆管炎检查水污染近20多年来开展了以“减少黄曲霉毒素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防, 并在肝癌高危人群中试行化学预防,取得了初步成效从1982年开始,实施了系统改水工程,全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%改水满5年者发病率有所下降,改水满8年者,发病率下降有显著意义发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括:改变主粮结构,降低玉米占口粮的比例,玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右实施粮油防霉去毒措施,1972年~1981年与1982年~1991年相比,受检样品afb1阳性率从 70.13%下降至32.94%, 居民的afb1摄入量随之大幅度减少在高危人群中胆管炎饮食,先后进行了左旋咪唑、绿茶和丹参的化学预防,都有一定效果扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比,肝癌发病率下降了24.94%其中女性肝癌发病率下降有极显著意义在后十年中,15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出,分别下降 35.16%~60.72%在当前国内外许多国家和地区,肝癌发病率普遍上升的情况下,具有特别重要意义

(1)进行性肝脏肿大:是肝癌最常见的体征,肝脏突出在右肋下或剑突下时,上腹部可呈局限性隆起或饱满,肝脏质地硬,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛右叶肝癌可致肝上界上移,肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块,往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块,如左外叶肝癌,则肿块右侧有较明显的切迹在胆囊炎胆管炎肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音,这也是肝癌的一个特征性体征其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲,粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致

1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的

原发性肝癌治疗前的注意事项?

①普查的对象:80年代以前,我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾,即关于“耗费与效益”的矛盾在自然人急性化脓性胆管炎群中普查,即使是上海这样的肝癌高发区,其检出率也只有14.7/10万,耗资甚巨,收效不高80年代以来,根据流行病学的调查结果,对肝癌的高危人群作了划分,因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查,检出率大大提高,很好地解决了耗资与效益的矛盾,这一概念也为广大医务工作者接受一般认为高危人群指40岁以上,乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者),尤其是男性的及有家族史者

①肝癌常伴有肝硬化,肝功能低下,调节糖代谢能力下降,可以出现低血糖症

我国原发性肝癌患者中afp检测的阳性率约为70%,即约有近1/3的患者难于以afp检测获得早期发现afp以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查b超的临床应用已经证实是一种胆管炎症状治疗简便易行、准确可靠的影像学诊断方法,近年来已被逐步列入肝癌普查工作中b超与afp联合检测确实解决了afp阴性病例的肝癌早期发现问题

(1)红细胞增多症:肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%,外周血白细胞、血小板往往正常,骨髓象显示红系增生活跃,体内红细胞生成素(epo)水平往往增高有实验表明:在肝癌细胞浆内存在epo,而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见epo反应产物,提示可能是由肝癌细胞生成的有人认为:肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标

(4)癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不胆管炎严重吗能鉴别是原发性还是继发性的肝癌

①外周血小板数目增多,多数波动在400×109/l～1000×109/l之间

(3)三级预防:除了早期发现以作根治性手术外,由于肝癌外科临床的进步,复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术,使大批病人获得根治对于根治性手术后的病人,仍应定期密切随访,每1～3个月复查一次afp和b超,早期发现复发性肝癌,用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物,预防肝癌复发,对于姑息性治疗后的病人,应采用肝动脉插管栓塞化疗,局部酒精注射,放射治疗,免疫治疗,中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命,提高生活质量,对肝癌晚期出现的症状予以对症处理,减轻病人的痛苦

(4)对肝癌高急性胆管炎病因危人群进行药物预防:国内外的研究提示,提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥,结果改变了当地贫硒的现象我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验,通过向农作物喷雾硒肥,结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍,居民血硒水平也大大提高动物实验提示,硒能显著抑制肝炎及癌前病变硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成,在晚期抑制增生灶的癌变实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行显示了硒预防肝癌的价值和意义

(1)治水管水、改善饮水卫生:饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联研究提示饮用高度污染的地面水,加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加,这种危险性可能来慢性胆管炎症状自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物又有研究提示饮水和hbv携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用

(4)乏力、消瘦:由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起早期可能不明显,随着病情的发展日益加重,体重也日渐下降,晚期极度消瘦、贫血、衰竭,呈恶病质少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后,也可能出现暂时体重回升的情况

(7)呕血、黑便:以呕血为主者,主要因为肝癌合并肝硬化,门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起由于肝功能损害,凝血功能下降导致的消化道出血少见

3.围术期输血 一般认为对病人预后有不良影响输血组住院时间长,肝酶紊急性胆管炎的症状乱较严重,发热率和并发症较高,这种影响可能是输血的免疫抑制结果sitzmann研究认为输血造成的不良影响与输血的量有关,输血4.0个单位的病人无并发症,输血4.0个单位以上者才有并发症yamamoto随访252例肝癌切除病人发现,144例发生肝癌复发,其中74.3%(n=55)为输血组病人,明显高于未输血组(50.5%,n=89),故有人认为围术期输血易促进肝细胞癌术后复发,这一问题还待更多的研究证实

5.肿瘤大小 大肝癌切除术后总的预后不如小肝癌可能大肝癌在生长过程中常早已突破包膜,肝癌细胞亦早已向肝内扩散所致

原发性肝癌的临床病象极不典型,其症状一般多不明显,特别是在病程早期通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌症状一旦胆管亘阻胰线炎出现,说明肿瘤已经较大,其病势的进展则一般多很迅速,通常在数周内即呈现恶病质,往往在几个月至1年内即衰竭死亡临床病象主要是两个方面的病变:①肝硬化的表现,如腹水、侧支循环的发生,呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状,如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等肝癌发展到一定阶段后,可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用afp及b型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异

其他症状尚有出血倾向,硬化性胆管炎早期如牙龈、鼻出血,均与肝功能受损,凝血机制障碍、脾功能亢进有关

预防:积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用避免不必要的输血和应用血制品预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或hbsag阳性者)采用检测afp与超声进行筛查,检出了许多早期毛细胆管炎肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率

(6)高纤维蛋白原血症:肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道,可能与肝癌异常蛋白合成有关经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常,而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下,因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一研究发现,28p阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症因此,对原因不明的纤维蛋白原增高的患者,即使afp阴性,亦应加强检查和随访,以排除hcc存在的可能

2.门静脉瘤栓 作为影响预后的重要因素是无可争议的伴癌栓病人切除术后复发率高于无癌栓者,预后差

(2)二级预防:肝癌的二级预防就是早期发现,早期诊断,早期治疗,即预防肝癌的临床发作对于肝癌高胆管炎是什么症状危人群应定期作afp与b超检查,至少每半年一次,这样可使许多肝癌病人得到早期诊断早期诊断的目的在于早期治疗,早期肝癌应尽量争取作手术切除,以求根治有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命,而不应满足于诊断后生存期延长,因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期

对于合并严重肝硬化的小肝癌,采用局部根治性切除代替传统的肝叶切除可有效地提高手术切除率、降低手术死亡率,取得较好的远期疗效术后利用afp和b超长期随访,以发现早期的肝癌复发灶,及时采取有效的治疗措施,延长患者的生存期动脉化疗栓塞等治疗,使肿瘤缩小后再行二期切除手术治疗、化疗、放疗、中医治疗、免疫生物化脓性胆管炎治疗相结合的综合治疗模式可以提高患者的生存期尽管如此,但目前还存在很多问题,如原发性肝癌发病原因还不清楚缺乏有效的预防措施;afp阴性小肝癌的早期诊断还没有完全解决;合并肝硬化和多中心发生肝癌尚没有很好的治疗办法;术后复发率还很高,远期疗效仍不满意;目前还没有发现对患者全身反应小而对肝癌又有特效作用的药物;综合疗法如何科学合理应用;肝癌侵犯血管导致肝内播散等等,这些问题都影响着肝癌的预后,有待尽快研究解决

原发性肝癌早期症状有哪些?

上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有,相反有些病例常以某几个征象为其主要表现,因而于入院时往往被误诊为其他疾病了解肝癌可以有不同类型的表现,当可减少诊断上的错误胆管炎饮食

②肝功能减退使胰岛素灭活减缓

1.人群预防 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点

4.肿瘤部位 肝门区(中央型)肝癌切除术后较周围型预后差上海医科大学肝癌研究所的资料显示肝门区肝癌切除术后1,3年生存率分别为65.7%、45.3%、38.3%,明显低于同期周围型肝癌切除术1,3,5年生存率(93.8%、86.1%、80.1%),可能因肝门区肝癌贴近大血管,癌细胞较早随血循环而在肝内扩散,此外,因紧邻大血管,切除范围亦有限

(2)加强粮油食品防霉去毒:减少黄曲霉毒素摄入量,阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用在肝癌高发地区,肝癌的发生率与粮食霉变胆肠吻合术后胆管炎,特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期,不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要另外改变种植习惯,以水稻代替玉米,提倡食用大米,也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一

国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素a和维生素c等,我国中药和天然食物丰富,开发这一宝库预防肝癌值得探索,最近研究较多的是绿茶研究表明:绿茶对黄曲霉毒素b1致大鼠肝癌有明显抑制作用,同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变肝癌高发区的流行病学也提示,绿茶可能有一定的预防作用此外尚发现一些治疗肝炎的中药,如丹参、五味子、香菇多糖、云芝胆管结石 胰腺炎多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用

对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素

④普查工作的组织:应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性,对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待,定期接受检查,又避免不必要的紧张

(6)发热:因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起无感染者称为癌热,多不伴寒战不明原因低热是肝癌的一个常见症状,体温一般在37.5℃～38℃之间,但炎症性弥漫性肝癌多有高热,体温可达39℃以上,易被误诊为肝脓肿,应用抗生素治疗往往无效,而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热

原发性肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤,20世纪70年代以前,一般症状出现至死亡胆管炎挂什么科时间平均为3～6个月,少数病例在出现症状后不到3个月死亡,也有个别病例生存1年以上,生存5年以上者罕见1971年curutchet总结了1905～1970年全世界的文献,仅有45例生存5年以上的肝癌病人其预后与临床类型和病理类型有直接关系一般临床病型中单纯型预后最好,硬化型次之,炎症型最差换言之,临床有明显肝硬化者预后较差,如肝功能有严重损害者预后更差癌细胞分化程度越好其预后也较好,单结节、小肝癌、包膜完整、无癌栓或癌细胞周围有大量淋巴细胞浸润者,预后较好;行根治性切除、术后afp降至正常值者,预后也好总之,决定肝癌预后的主要因素是肿瘤的生物学特性和宿主的抗病能力,这两方面均随着病程的发展而有所变化因此,如能对原发性肝癌进行早期发现急性胆管炎怎么办、早期诊断和早期治疗,一定会进一步改善肝癌的预后近年,肝癌病人生存率明显提高上海医科大学肝癌研究所1958～1990年间住院病人的1450例肝癌中已有125例生存5年以上这一结果在很大程度上依赖于外科手术对肝癌的根治性切除、二期切除、手术后复发再切除外科治疗的进步也总是建立在诊断技术、综合治疗等基础之上甲胎蛋白的检测、b超、ct的应用是早期发现小肝癌的前提,根治性切除小肝癌又是提高肝癌总的5年生存率的重要途径上海医科大学肝癌研究所统计资料显示:1958～1993年共有514例小肝癌,其中474例行手术切除,手术死亡率为1.7%(死因主要为肝性脑病、肝肾功能衰竭),5年生存率63.8%,10年生存率46.8%,生存最长者达36年小肝癌切除疗效最好,不能切除肝癌缩小后再切除,可获得60.8%5年生存率,重症胆管炎治疗后果可切除大肝癌病人手术死亡率低于5%,根治切除术后5年生存率为40%影响预后的因素如病期的早晚、肿瘤位置、治疗方式、病理类型和肿瘤的生物学特性等等在此仅讨论与切除相关的影响预后的因素

2.个人预防

肝癌发生转移的部位可以出现相应体征,如肺部呼吸音异常、胸腔积液等

(8)转移症状:肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等根据转移的部位可引起相应的症状,如肺转移可出现胸痛、咯血等,骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等

(1)肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显

(2)肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼胆管炎病因痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿

2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:

(5)腹泻:主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起,也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致虽然此症状并不十分常见,有时也可作为肝癌的首发症状,常被误认为胃肠道感染而误诊腹泻可不伴腹痛,一般进食后即腹泻,大便多为不消化的食物残渣,常无脓血,消炎药物不能控制病情严重时,每天大便十余次,可使病情迅速恶化

目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂,虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微,但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后硬化性胆管炎早期可达到致癌的阈值,因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率近年来,启东县居民加强饮水管理,大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准,调查表明肝癌发病率已大幅度下降扶绥县结合农田水利建设,全县大面积改良饮用水,绝大部分居民饮用深井水和水利水,收到良好效果

2.体征 进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征,多在晚期出现

预后

1.主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等

(2)低血糖症:10～30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多原发性硬化性胆管炎;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症严重者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一,国外报道其发生率达300%,往往在巨块型肝癌患者中多见发生机制为:

③普查的间隔时间:关于普查的间隔时间,各学者报告基本一致,一般认为对于高危人群,至少每6个月普查一次

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