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病例学习猫的黄疸和血细胞减少症
病史
患猫为一只2岁的绝育短毛母猫。猫已经有1天精神萎靡。就诊当天早晨重度嗜睡，不停地叫唤。生活环境为室外，与野猫有接触，其中一个野猫最近死亡，但该野猫无外伤迹象。无既往疾病。患猫都已经接种过狂犬病疫苗和FVRCP（猫瘟、猫杯状病毒、衣原体感染、猫病毒性鼻气管炎）疫苗，没有用过任何防治跳蚤和蜱虫的药物。
体格检查
检查时猫精神低迷，平卧，不停的叫唤。温度为39.8℃，脉率次/分，呼吸50次/分。巩膜、粘膜提示黄疸（图1），脾脏、肝脏和外周淋巴结轻度增大。所有其他检查结果均在正常范围内。
（黄疸粘膜，LeahCohn博士提供）
实验室评估
初步评估包括血清生化、尿常规和自动血细胞计数。异常结果见下表。胸部X线发现弥漫性、轻度的间质型病变。
项目
检测值
参考范围
血清生化
尿素氮（mg/dl）
76
14-36
白蛋白（g/dl）
2.2
2.5-3.9
碱性磷酸酶（U/L）
3
6-
丙氨酸转氨酶（U/L）
10-
钙（mg/dl）
7.5
8.2-10.8
血尿素氮：肌酸
42
4-33
甘油三酯（mg/dl）
25-
镁（mg/L）
3.7
1.5-2.5
血常规
红细胞压积（%）
21
29-48
白细胞（/ml）
2.9
3.5-16
血小板计数（/ml）
23
-
粒细胞（g/ml）
2-8
淋巴细胞（g/ml）
1-
尿液分析
颜色
深黄
比重
1.
pH值
6
蛋白
1+
葡萄糖
阴性
酮
阴性
胆红素
1+
血液
微量血丝
评估
问题包括急性发作的嗜睡和抑郁，呼吸急促，全血细胞减少，发热，黄疸，肝脾肿大，外周浅表淋巴结肿大，间质性肺疾病等。
思考以下问题：
怀疑什么传染病？
鉴别诊断应考虑什么？
全血细胞减少症的鉴别诊断依据是什么？
血常规的哪部分还未完成？
诊断结果：
猫焦虫（Cytauxzoonfelis）
姬姆萨染色的血涂片镜检时（图2）在红细胞内发现：形态为极小的（1至3μM）、戒指状的梨形虫，符合猫焦虫特征。凝血检查发现是弥散性血管内凝血（DIC）。逆转录病毒的检测结果均为阴性。
（显微血涂片检查发现红细胞内梨形虫（箭头）JenniferNeel博士提供）
实验室检查提示这只猫是典型的猫焦虫病（cytauxzoonosis）。由于继发于贫血和局部缺血的组织缺氧和巨噬细胞感染浸润，肝酶活性升高。高胆红素血症与溶血以及肝功能损害有关。贫血是由免疫介导性溶血和寄生虫增殖破坏红细胞造成的。白细胞减少可能是继发于组织需求增加和中性粒细胞附壁病变增多。血小板减少是由于DIC的消耗引起的。
治疗
在本例中，治疗包括静脉输液、肝素和咪多卡二丙酸盐等。尽管采取了相关的治疗，患猫反而变得呼吸更加严重困难，治疗未取得效果，主人选择让其安乐死。
安乐死后进行的组织病理学发现：充满裂殖体的巨噬细胞阻塞小血管，并渗透到了脾、肺和骨髓实质等组织器官，因此我们证实了猫患焦虫病的诊断结果（图3和图4）。
（满载裂殖体的巨噬细胞阻塞脾血管（箭头）。
（满载裂殖体的骨髓巨噬细胞，放大倍。JenniferNeel博士提供）
猫焦虫经由美国犬蜱和变异革蜱进行传播。在蜱最活跃的夏季，感染更为普遍。山猫是主要的宿主。有趣的是，一些报告称多个受感染的猫均来自同一家庭或区域。预后通常很严重；然而，也有报道称存在一种非致命形式的猫焦虫病。
鉴定
在猫焦虫生命周期的第一阶段，以单核细胞的形式生长和繁殖，并不寄宿与红细胞内。巨噬细胞阻塞小血管和毛细血管是大多数临床症状的起因。在血涂片中偶尔会发现巨噬细胞；然而，它们更常见于组织穿刺或活检标本。在生命周期的第二阶段，猫焦虫侵入红血细胞内并增殖，但不同于猫血液霉浆菌，豪-若二氏体，和猫巴贝斯虫。需要组织或分子检测鉴定将猫焦虫和猫巴贝西虫区分开来；然而，北美对猫巴贝西虫还未充分认识。分子测试在将来可用于诊断和鉴别这些不同的病原体。
早期诊断和治疗可改善预后。由于首先发生分裂生殖，组织穿刺或活检对早期诊断更为合适。如果有一种或若干种下列症状，医生应考虑猫患胞裂虫病：黄疸，发热，嗜睡，呼吸急促，贫血，白细胞减少，血小板减少，全血细胞减少。
问题答案
猫白血病（FeLV），猫传染性腹膜炎（FIP），猫免疫缺陷病毒（FIV），胞簇虫病，支原体（原血巴尔通体病）和埃立克体病。
溶血性贫血，脓毒症，FIP，胆管肝炎，胰腺炎，胆管炎，肝肿瘤，急性肝坏死。如果有发热症状，考虑更多的可能是炎症和肿瘤引起的黄疸。
全血细胞减少来自于骨髓细胞的生成减少。逆转录病毒诱导的骨髓抑制，免疫介导的破坏，肿瘤脊髓痨，骨髓纤维化和骨髓坏死均是鉴别诊断依据。除了生成减少之外，还应考虑神经末梢细胞的破坏，隔离，和/或消耗。
每一个全血细胞计数均应进行微观血涂片检查，因为它能准确检测出总细胞数。它也可以提供白细胞分类计数和红细胞形态特征的重要信息，并有助于鉴定血小板聚集和红细胞凝集（自动化检测会造成误差）。最后，可能会识别出血源性病原体。在本例中，就鉴定出了寄宿于红细胞胞浆内的猫焦虫（图2）。
治疗总结
输液疗法：置换液（例如，乳酸林格氏液）
咪多卡二丙酸盐：2mg/kg，肌肉注射，重复注射3到7天。（阿托品预处理可以减少副作用。）
或
伯林尼尔：2mg/kg，肌肉注射，重复注射3到7天。（阿托品预处理可以减少副作用。）
肝素：~U/kg结膜下注射q8h治疗和预防弥散性血管内凝血DIC
或
法安明：U/公斤结膜下注射q8-12h
吸氧治疗：根据需要
输血：根据贫血需要
MarionHaber,DVM,andAdamBirkenheuer,DVM,PhD,DiplomateACVIM(SmallAnimalInternalMedicine),NorthCarolinaStateUniversity
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