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考点精编中西医结合内科学之内科常见危
年
11月18日
第6章中西医结合内科学
第十单元 内科常见危重症（上）
一、休克
1.概念及分类 休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克。
2.病因
(1)出血性休克：鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20%约ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血ml，也不一定发生休克。
(2)感染性休克：多继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。
(3)心源性休克：由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低;微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡;多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重;但有少数病人外周阻力是降低的(可能是由于心室容量增加，刺激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制);交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高;常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心力衰竭。
(4)过敏性休克：接触致敏物质引起。
(5)神经性休克：由于内脏受到牵拉引起。
3.脓毒性休克、过敏性休克、心源性休克的西医病因病理、中医病因病机
(1)脓毒性休克的西医病因病理：通常是由于革兰阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎、坏疽性胆囊炎、肾盂肾炎、急性胰腺炎及一些院内感染。
(2)过敏性休克的西医病因病理：接触过敏原引起本病。绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型变态反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。外界的抗原性物质(某些药物是不全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原)进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的Ⅰ型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。
因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%的死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。
(3)心源性休克的西医病因病理
①病因：心肌收缩力极度降低;心室射血障碍;心室充盈障碍。
②病理：心肌部分坏死致心输出量降低;心肌收缩运动不协调;心肌自体抗原作用;心律失常;其他附加因素：虽然急性心肌梗死合并休克的基本发病环节是心肌部分坏死，导致心输出量的降低，但是血容量不足或恶心、呕吐、大量失水、异位心律等可能成为促进休克发生发展的因素。
4.中医病因病机
(1)邪毒内陷：外感邪毒，内陷入里，致阴阳之气不相顺接，使气机逆乱，正气耗散，阴竭阳脱。
(2)脏气内伤：脏气急虚，或久病宿疾，或创伤剧痛，正气耗伤，气血逆乱，均致脏气内伤。气机逆乱，营卫不行，脉道不通，升降欲息则气立孤危，气血不通则出入废止，终致神机化灭，有阴阳离决之势。
(3)失血亡津：大量失血则气随血脱;暴吐暴泻，或汗吐下太过，津脱液伤，阳随阴亡，致阴阳将绝。
5.临床表现 无论由低血压还是由心脏泵血功能下降引起的休克，症状都相似。初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模糊;皮肤湿冷并且常常发绀和苍白;按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹;脉搏细弱而快速，除非休克由心跳过缓所致;呼吸急促，但临近死亡时呼吸和脉搏都可能减慢;血压下降明显，以至用袖带血压计不能测出。最终患者死亡。当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是在起病之初。
6.诊断标准 各类休克均具有低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等主要临床表现，故为临床诊断依据。年2月全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为：①有诱发休克的病因。②意识异常。③脉细数，次/分或不能触知。④末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈2秒)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等;尿量30ml/小时或尿闭。⑤收缩压80mmHg。⑥脉压20mmHg。⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%。
凡符合上述第①项，以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。
7.脓毒性休克、过敏性休克、心源性休克的西医治疗
(1)脓毒性休克的治疗：严重感染，休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可行气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。早期及时的抗生素治疗可能起到挽救生命的作用。①早期复苏。②液体治疗。③血管升压药。④正性肌力药治疗。
(2)过敏性休克的治疗：①立即停止进入并移走可疑的过敏原或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可注射或受蜇的局部以0.%肾上腺素2～5ml封闭注射。平卧、吸氧，保持呼吸道畅通。②立即给予0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，紧接着做静脉穿刺注入0.1～0.2ml，继以5%葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。
(3)心源性休克的西医治疗：①儿茶酚胺类;②强心苷。
8.中医辨证论治
(1)肺源欲绝证
证候：高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色血水，颜面黑，舌红绛或紫绛，苔黄，脉滑数或疾数。
治法：凉血解毒，清络育阴。
方药：犀角地黄汤合银翘散加减。
(2)腑实热厥证
证候：面目俱赤，四肢厥冷，甚则全身厥冷，神昏，不大便，尿赤，胸腹满坚，甚则拒按，喜冷饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。
治法：通腑泄热，急下存阴。
方药：大承气汤加减。
(3)三焦俱急证
证候：大热，大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌质红，苔金黄或焦，脉滑。
治法：开肺通肠，急救肾水。
方药：小承气汤合小陷胸汤加减。
(4)气阴枯竭证
证候：心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，脉虚大欲散。
治法：滋养阴精，敛汗潜阳。
方药：救逆汤加减。
(5)寒中三阴证
证候：无传经实热，即有畏寒，四肢厥逆，腹痛腹泻，战栗不渴，唇青面白，脉沉无力。
治法：温中散寒，回阳救逆。
方药：回阳救急汤加减。
试题精选1.患者，男，25岁。因汽车撞伤致骨盆，膀胱破裂。检查：面色苍白，呼吸急促，四肢厥冷，烦躁不安，血压90/70mmHg(12/9.3kPa)，心率次/分，脉细数。应首先考虑的是
A.创伤性休克早期
B.感染性休克
C.创伤性休克中期
D.心源性休克
E.失液性休克
2.患者，男，20岁。肌内注射青霉素后突然晕倒，血压测不到。应首先采取的抢救措施是
A.立即静脉点滴呋塞米(速尿)
B.静脉点滴5%碳酸氢钠
C.立即皮下注射肾上腺素
D.静脉注射间羟胺
E.静脉点滴20%甘露醇
参考答案：1.A。2.C。
单元总结
本单元重点掌握休克与中暑的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗，休克的中医辨证论治也应重点掌握。文字三种形式的内容，
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