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美国肝病研究协会年会AASLD2016
第67届美国肝脏研究协会年会概览
（67thAASLD）
一、基本情况
年11月11日，第67届美国肝脏研究协会年会（（The67thAnnualMeetingoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases））在美国马萨诸塞州波士顿召开。此次会议从年11月11日开始到11月15日结束，共历时5天。来自世界的名肝病专家、学者、临床医生参加了本届大会，在此交流各自在肝病领域的最新研究进展、讨论治疗结果。AASLD年会一直以来都是肝病领域临床与基础研究的风向标，这里囊括了每一年所有的新药研发成果、治疗新方向的探索，以及大型多中心的临床试验与研究。AASLD目前有2,多名的专家会员和美国肝病研究学会研究员，拥有HEPATOLOGY和LiverTransplantation两本影响力非常大的专业杂志，成为致力于肝病研究和学术交流最为重要的国际性学术组织。除了每年11月左右举行的一年一度的年会外，还联合美国胃肠病协会（AGA，AmericanGastroenterologicalAssociation）、美国胃肠内镜学会（ASGE，AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy）和消化外科学会（SSAT，SocietyforSurgeryoftheAlimentaryTract）每年举行一次“消化疾病周”学术交流会。
AASLD近些年来和中国大陆及中国肝病学会的关系也变得越来越密切。中国的学者不仅参加AASLD的会议，同时经常邀请AASLD的专家和中国肝病学会一起举办中美肝病交流论坛。今年不仅是美国肝脏研究学会(AASLD)成立67周年，也是其官方刊物《Hepatology》杂志创刊36周年纪念。而中国肝病学界学者与美国肝病协会的联系也越来越密切，交流也越来越频繁。特别是近5~10年来，中国肝病学界学者越来越多的走向国际的学术活动舞台。本届大会众多来自中国的医生参加了会议，而与会中国代表也越来越积极地发挥着自身的力量。这无疑使我们感到十分的自豪感和十足的存在感。
尤其值得我们骄傲的是：在今年AASLD上，中国之声在会场令人振聋发聩、印象深刻。在今年AASLD年会上，医院唐红教授研究团队报道了一项关于检测外周血中HBV核心相关抗原（HepatitisBcore-relatedantigen,HBcrAg）水平来反映患者肝组织内HBVcccDNA水平的临床研究；AASLD第二日（11月12日），我国肝病学专家、我院肝硬化诊疗二中心陈国凤教授研究团队带来了他们在无创检测评估全口服直接作用抗病毒（DAA）药物治疗慢性丙型肝炎肝纤维化和肝硬化逆转方面的最新研究成果；我院肝衰竭诊疗与研究中心辛绍杰教授等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，根据基础肝病严重度对ACLF分类的新方法适用于临床，可以预测患者的临床特征和转归，指导应用不同的治疗策略。这些事件都表明不光我国肝病学家在国际肝会更加有话语权，近几年来，我院等众多专家也越来越多地在国际化的会议上亮相并在攻克世界肝脏疾病方面贡献出自己的力量，这也是一件非常值得高兴的事情。
二、主要议题与亮点
2.1本届AASLD年会的焦点：
①病毒性肝炎。目前，在丙型肝炎的治疗方面，已经取得巨大成功，乙型肝炎的治疗再次成为 该项回顾性研究对年1月～年7月急性肝衰竭研究小组（ALFSG）队列纳入患者的APAP和非APAPALF自然史的性别差异进行评估。
结果表明，APAPALF患者（例）和非APAPALF患者（例）中，大多数为女性（女性比例分别为65%和76%）。虽然APAPALF女性比相应男性患者的年龄更高，非APAPALF男性和女性患者的年龄相似。两组中，女性和男性患者相比，合并精神病的患者比例更高（表1），APAPALF与非APAPALF女性患者相比，合并精神病的患者比例更高（60%对比20%，P0.01）。起病时，APAPALF男性患者的实验室参数较女性患者差，中数丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平（对比IU/L，P0.01）、肌酐水平（2.5对比1.7mg/dl，P0.01）和终末期肝病模型（MELD）评分（35对比32，P0.01）均显著较高，在非APAPALF患者中，只有男性患者的肌酐水平高于女性（1.4对比1.1mg/dl，P0.01）。
APAPALF女性和男性患者相比，在入院时表现有重症脑病的比例更高（59%对比42%，P0.01），而非APAPALF女性和男性患者的重症脑病比例相似（33%对比24%，P=0.18）。与之相似，APAPALF女性和男性患者相比，虽然需要气管插管、血管加压药和甘露醇的比例更高，非APAPALF女性和男性患者需要重症监护的比例相似。两组中的男性和女性患者相比，21天时的生存率均无显著性差异。
研究者指出，上述研究结果表明女性对肝毒性的敏感性更高或者应用肝毒性药物的比例更高。需要对药物代谢的性别差异进行探讨，以进一步解释为什么APAPALF女性患者有更高的比例需要重症监护。
表1.药物性急性肝衰竭的性别差异
HBV相关慢加急性肝衰竭的特征和转归预测
对慢加急性肝衰竭（ACLF）新的定义和分类建议包括慢性肝病的整个疾病谱，将它们分类为A型（无肝硬化）、B型（肝硬化）和C型（失代偿期肝硬化）。我国解放军医院肝衰竭诊疗与研究中心辛绍杰教授等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，根据基础肝病严重度对ACLF分类的新方法适用于临床，可以预测患者的临床特征和转归，指导应用不同的治疗策略。
该项研究纳入例根据亚太肝脏研究学会标准诊断为HBV相关ACLF的患者，根据新的分类方法，将患者分为3类，对诱因、应答、器官衰竭和未进行肝移植的生存率进行分析比较。
结果表明，HBV再激活是A型患者最常见的诱因（81.8%），显著高于B型和C型患者（分别为73.4%和41.5%）（P0.）；C型患者中，脓毒症和缺血作为诱因的比例分别为22.2%和24.4%，显著高于A型（分别为6.0%和0.2%）和B型患者（分别为13.4%和1.8%）（P0.）。C型患者的终末期肝病模型-钠（MELD-Na）评分和慢性肝衰竭联盟慢加急性肝衰竭（CLIF-CACLF）评分显著高于A型和B型患者（P0.）。在C型患者中，与其他评分相比，CLIF-CACLF评分用于预测90天时未进行肝移植死亡率的性能较高（AUROC=0.，P=0.）。C型患者的感染（包括自发性细菌性腹膜炎和肺炎）发生率（63.7%）高于A型（36.1%）和B型患者（54.4%）（P0.）。肾衰竭是最常见的肝外器官衰竭，C型患者的肾衰竭发生率（14.8%）高于A型（1.4%）和B型患者（5.8%）（P0.）。
不同ACLF亚型患者于28天、90天和1年时未进行肝移植的生存率差异显著（A型、B型和C型患者于28天时未进行肝移植的生存率分别为72.2%、48.9%和41.4%，90天时未进行肝移植的生存率分别为54.4%、27.3%和15.8%，1年时未进行肝移植的生存率分别为48.5%、22.2%和7.5%，所有P值均0.）。对于HBV相关ACLF患者，ACLF亚型和CLIF-CACLF评分均为预测28天时未进行肝移植生存率的独立风险因素（P0.）。
CLIF-C评分用于预测C型患者90天时的死亡率以及根据ACLF亚型的K-M分析
HBV相关慢加急性肝衰竭的特征和转归预测
对慢加急性肝衰竭（ACLF）新的定义和分类建议包括慢性肝病的整个疾病谱，将它们分类为A型（无肝硬化）、B型（肝硬化）和C型（失代偿期肝硬化）。我国解放军医院肝衰竭诊疗与研究中心辛绍杰等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，根据基础肝病严重度对ACLF分类的新方法适用于临床，可以预测患者的临床特征和转归，指导应用不同的治疗策略。
该项研究纳入例根据亚太肝脏研究学会标准诊断为HBV相关ACLF的患者，根据新的分类方法，将患者分为3类，对诱因、应答、器官衰竭和未进行肝移植的生存率进行分析比较。
结果表明，HBV再激活是A型患者最常见的诱因（81.8%），显著高于B型和C型患者（分别为73.4%和41.5%）（P0.）；C型患者中，脓毒症和缺血作为诱因的比例分别为22.2%和24.4%，显著高于A型（分别为6.0%和0.2%）和B型患者（分别为13.4%和1.8%）（P0.）。C型患者的终末期肝病模型-钠（MELD-Na）评分和慢性肝衰竭联盟慢加急性肝衰竭（CLIF-CACLF）评分显著高于A型和B型患者（P0.）。在C型患者中，与其他评分相比，CLIF-CACLF评分用于预测90天时未进行肝移植死亡率的性能较高（AUROC=0.，P=0.）。C型患者的感染（包括自发性细菌性腹膜炎和肺炎）发生率（63.7%）高于A型（36.1%）和B型患者（54.4%）（P0.）。肾衰竭是最常见的肝外器官衰竭，C型患者的肾衰竭发生率（14.8%）高于A型（1.4%）和B型患者（5.8%）（P0.）。
不同ACLF亚型患者于28天、90天和1年时未进行肝移植的生存率差异显著（A型、B型和C型患者于28天时未进行肝移植的生存率分别为72.2%、48.9%和41.4%，90天时未进行肝移植的生存率分别为54.4%、27.3%和15.8%，1年时未进行肝移植的生存率分别为48.5%、22.2%和7.5%，所有P值均0.）。对于HBV相关ACLF患者，ACLF亚型和CLIF-CACLF评分均为预测28天时未进行肝移植生存率的独立风险因素（P0.）。
CLIF-C评分用于预测C型患者90天时的死亡率以及根据ACLF亚型的K-M分析
急性重症AIH患者的特征
法国Martin等在本届AASLD年会上交流的一项多中心研究表明，尽管应用类固醇治疗，急性重症自身免疫性肝炎（AS-AIH）患者的转归仍然很差，1个月时未进行肝移植的生存率仅为48%，与治疗失败相关的因素为入院时的国际标准化比值（INR）以及治疗后7天时的INR增加。
该项研究对～年法国30家中心AS-AIH患者的数据进行分析，AS-AIH的诊断基于：①根据国际AIH小组（IAIHG）评分，明确或很可能诊断为AIH；②入院后任何时间的凝血酶原活动度（PTA）50%或INR1.5；③如果不符合第2条标准，则胆红素μmol/L；④之前无AIH病史；⑤肝活检证实为AIH。由一位病理专家评估肝脏组织学，根据METAVIR评分进行纤维化分期，治疗失败的定义为肝移植或死亡，应用英国皇家学院标准确定肝移植的时机，对AS-AIH患者的特征以及治疗失败的相关因素进行分析。
结果，总共纳入56例AS-AIH患者，女性35例（62%），中数年龄为53（18～80）岁，18例（32%）合并肝外自身免疫性疾病。入院时，10例（18%）表现有肝性脑病，6例（11%）有临床腹水，26例（48%）收住ICU，中数IgG水平为22.5g/L（4～62），ANA1：80的患者有19例（34%），ASMA1：80的患者19例（34%），总胆红素水平为（16～）μmol/L，ALT水平为（41～）IU/L，INR为2.5（1.37～9），肌酐水平为71μmol/L（47～），中数MELD评分为28（19～40），20%的患者检出肝硬化。
自入院后中数时间4.5天（0～22），48例（86%）患者开始接受类固醇治疗，另外8例患者接受了肝移植，接受肝移植或死亡患者的中数类固醇治疗时间为8（2～41）天。与治疗失败显著相关的因素为入院时的INR（P=0.）和治疗第7天时的INR增加0.3（?0.2～3.7）（P=0.）。自入院7（3～33）天后，15例（28%）患者发生感染；自入院中数时间10（2～42）天后，23例（41%）患者接受肝移植；自入院26（24～39）天后，5例（9%）患者死亡，肝移植后的患者中，只有1例死亡。第7、15和30天时，患者未进行肝移植的生存率分别为85%、64%和48%。
（二）肝衰竭的临床治疗：从肝移植到营养管理
美国弗吉尼亚大学及McGuireVA医学中心胃肠病、肝病和营养科JasmohanS.Bajaj教授
在美国药物性肝衰竭最为常见，我国的药物性肝衰竭，尤其是不当应用传统中药所致肝衰竭也呈逐年增高趋势。除外肝移植，目前临床上并无有效的治疗肝衰竭的方法。但是现有的考察肝衰竭患者是否需要接受肝移植及优先程度分级标准还需要进一步改进，以使患者更好地获益，同时节约有限的器官来源。肝衰竭是临床上导致肝性脑病的重要原因，营养支持是治疗的重要组成部分，也容易在临床中被忽略。Bajaj教授是慢性肝病及肝硬化，尤其是大脑与肝脏功能紊乱相关性研究的专家，在现场，他为我们解答了肝衰竭病因、肝移植时机，并分享了肝性脑病的营养管理经验。
一、急性肝衰竭的病因变化
Bajaj教授指出，急性肝衰竭的病因变化是个非常值得 对于药物过量诱导的肝衰竭，S.Bajaj教授认为：“需要提醒大家的是，无论在美国还是中国，不仅应重视工业化成品药物，同时应 二、肝衰竭患者的肝移植时机
肝移植是肝衰竭患者治疗的重要治疗手段，其时机的选择视两种情况而定：
第一，对于急性肝衰竭发生于（损害发生前）肝功能正常，且随后出现完全肝脏衰竭的患者。治疗时间十分关键，应当尽快进行肝移植。在美国，这些患者应当设置为“Status1”，并有最高的移植优先权。但同时，我们也应十分谨慎，因为这些患者的病情并未完全不可逆，关于这方面我们有相应的评价标准。
第二，对于慢性肝衰竭患者包括代偿性肝硬化，有多种方法可以实施。一方面，当患者罹患肝癌（在中国也很流行）时，可以列入移植队列，如果不进行移植，癌症将会扩散。另一方面，可以使用传统方法，即MELD评分（该评分基于血液检测指标，可反应肝病严重程度），其有助于决定随后的90天内患者的病死及生存情况，是广泛认可的确定需要肝移植患者的方法。但Bajaj教授同时指出：“MELD评分标准相对严苛，患者必须十分虚弱才能达到大部分纳入标准（包括社会支持），但同时患者除肝脏外的其他器官功能还必须健康，因此这类患者往往不能从肝移植中获益。”
三、肝衰竭患者营养管理的经验？
在通常的临床医疗中，营养支持常被忽视。Bajaj教授指出，通常应由营养师实施针对患者的个体化营养支持，尤其是在饮食习惯存在差异极大的美国、印度或中国。不同的人群甚至个体都有其自己的饮食习惯，营养摄入需要完全具体到每位患者正在吃的、希望吃的以及将要吃的。
Bajaj教授指出，包括肝昏迷在内的肝衰竭患者应当严格限制蛋白质摄入，“但是患者饥饿时会出现肌力降低，肌肉纤维被机体分解，对于这部分患者，需要摄入更多的蛋白质来维持肌肉，即使存在肝性脑病及肝昏迷，也不应当限制蛋白质摄入。”训练营养师及患者十分重要，包括限制盐分摄入及让患者戒酒，特别针对晚期肝病患者。这虽然十分重要，但是作为医生我们经常没有告诉患者。
（三）一种更好判断病毒性肝炎相关急性肝衰竭预后的模型--急性肝衰竭早期动态模型
第67届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自印度新德里的印度医学科学院胃肠病学和生物统计学专家，通过壁报以摘要形式报道了他们建立的一种急性肝衰竭早期动态模型（ALFearlydynamicmodel，ALFED）与现有的终末期肝病模型（MELD）、医院（KCH）标准等对病毒性急性肝衰竭预后判断效果的比较。
目前临床上有多个预后评分系统被用于急性肝衰竭（ALF）预后的评估。该团队之前的研究（KumarR,Gut）指出，ALF早期动态模型(ALFED较医院（King’sCollegeHospital,KCH）标准和终末期肝脏疾病模型在ALF疾病严重程度的评价方面更有优势。据报道，一个新的慢性肝衰竭并慢加急性肝衰竭（CLIF-CACLF）的评分系统可以用来预测ACLF患者的病死率。因此，该研究同时对比了KCH、MELD、MELD-Na、ALFED和CLIF-CACLF评分系统对ALF患者预后的预测结果。
该研究在印度的一个三级救护中心连续入组名ALF患者，比较了受试者特征曲线下面积（AUROC），不同评分系统的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、似然率（LR）及预测的准确度（DA）。结果名患者中名患者（89.8%）为病毒性肝炎所致，其中83名（64.8%）患者死亡。每名患者在入院时分别采用上述评分系统进行评分，以此看到的死亡率差异不甚明显（AUROC：0.65～0.77）。然而在入院后的第三天，除KCH标准外，其他评分系统AUROC均升高，其中ALFED评分AUROC最高为0.95，后面依次为CLIF-CACLF0.88,MELD0.82,MELD-Na0.78andKCH0.53。ALFED评分的AUROC显著高于MELD、MELD-Na、KCH评分（P0.）和CLIF-CACLF评分（P=0.04）。第3天ALFED评分≥4在预测患者死亡率方面具有最佳敏感性（85.9%）、特异性（90.2%）、PPV（94.4%）、NPV（77.1%）、LF阳性率（8.8）和DA（87.4%）。
综上所述，该研究结果提示，对ALF患者动态应用预后评分系统可以更好地预测患者的临床结局。ALFED评分较其他评分系统能更好地预测病毒性肝炎相关的ALF患者预后?
段钟平教授点评：病毒性肝炎相关ALF病情重、变化快，预后判断直接涉及到治疗决策的制定，因此一直是临床面临的严峻问题之一。本研究设计严谨，入组患者例数较多，研究结果可参考性强。尤其观察了各个评分系统的动态变化，发现患者入组后第3天ALFED评分≥4是预测患者死亡率最敏感、特异性最高的指标，提示评分的动态变化对病毒性肝炎相关ALF预后评价的重要作用，与我们临床上的总体感觉基本一致。然而该摘要没有指出入组的ALF患者处于肝衰竭的哪一阶段及为何种病毒性肝炎感染，此外，该研究仅以病毒性肝炎相关ALF患者为研究对象，结论是否可以应用于其他病因导致的ALF患者预后的评估有待进一步研究。
（四）聚焦肝脏免疫学进展与挑战
多年来，关于肝脏免疫学的研究成果大部分来自动物模型。只是近年来研究者开始使用新技术研究非常小的人类细胞，在单细胞水平，更多地了解人类肝脏免疫学。在今年的AASLD年会上，为期两天的基础科学研讨会（“BasicScienceSymposium”），介绍关于人类肝脏免疫学的研究成果以及这个领域仍需研究的重要问题。
“我认为人类肝脏免疫学研究正处在一个非常关键的时期。在免疫学方面，肝脏是一个相当独特的器官，很长一段时间内我们低估了其在免疫调节方面的作用”，波医院兼哈佛医学院医学副教授、医学博士GeorgM.Lauer介绍道。Lauer博士与来自国家卫生院酒精滥用与酒精中毒研究所的肝脏疾病实验室主任、高级研究员BinGao医学博士共同主持了研讨会，并对论坛的亮点进行总结。
11月11日回顾：
研讨会第一天（11月11日）重点讨论了肝脏免疫细胞的类型及功能。例如，中国科学技术大学的医学博士田志刚讨论了驻留型自然杀伤（NK）细胞。高博士指出，在人类肝脏淋巴细胞中，NK细胞所占的比例特别高，高达50%。与其他驻留型NK细胞，例如已经发现的脾脏NK细胞相比，肝脏NK细胞对肿瘤细胞有较强的细胞毒性作用。
此外，高博士在论坛上还介绍了肝脏的先天免疫。他指出：“肝脏不断接收细菌产物、环境毒素以及来自肠道的食物抗原，在不启动有害免疫反应的情况下，肝脏依靠其强大的先天免疫系统，迅速有效地抵御潜在的毒素。而且，肝脏移植排斥反应的发生率远低于其他器官，与其他器官移植相比，只需要一半剂量的免疫抑制来移植排斥反应。这似乎是抑制肝脏适应性免疫反应的结果，而且主要是先天免疫反应。”
11月12日看点：
11月12日的研讨会上，Lauer博士将讨论最特别的肝内T细胞，因为它们与丙型病毒性肝炎相关。类似于NK细胞，在肝脏中富含这些细胞，检测血液中含量并不一定代表它们在感染部位的表达。Lauer博士将分享一些数据，表明在肝脏中，T细胞表现与血液中以及抗原出现的感染部位完全不同的特征，T细胞接受不同的刺激，所以在某些方面表现与在血液中完全不同的特征。
关于如何更好地战胜肝癌，肝脏免疫反应是很重要的方面。对于这种困难的疾病，一个令人激动的方法是使用免疫探针抑制剂（PD-1/PD-L1/CTLA-4抑制剂）。在其他恶性肿瘤，包括黑色素瘤和肺癌，这种免疫探针抑制剂最近已经被批准使用。约翰·霍普金斯大学的癌症免疫学和造血系统项目的主任DrewPardoll医学博士，将讨论不同类型的癌症在免疫治疗方面所取得的进展以及对这些治疗方法的进一步改善。Lauer博士认为：“虽然目前在肝癌和肝脏感染性疾病中，这一技术还没有显示真正的区别，但是从其他疾病获得的振奋人心的数据激励该领域进行基础研究，将对肝脏肿瘤的治疗有类似的指导意义。”
关于疾病特定的免疫系统，会议还将讨论其他类型的肝炎、酒精和非酒精性脂肪肝和自身免疫性肝病。最后，论坛将对肝脏免疫领域的一些提高诊断或治疗水平的新技术进行讨论，例如选择性细针吸入技术使得在临床干预之前和之后可以进行免疫研究。此外，还将讨论涉及RNAseq技术的单细胞基因表达分析技术、可以更好地机械化研究动物的新型人性化小鼠模型。Lauer博士介绍道：激光捕获显微解剖技术相当具有挑战性，但在各种肝脏疾病均具有巨大的潜在价值，我们可以通过局部肝脏内的细胞信息进行关联分析数据。
高博士总结道：“研讨会不仅阐明肝脏免疫学的基础科学，而且是为了刺激更多这个领域的研究，希望找到肝癌、自身免疫性肝病和其他免疫相关的肝脏疾病的有效的免疫治疗方法。”
（五）揭开儿童自身免疫性肝病的面纱
儿童不是“小成年人”，成年患者的治疗标准不一定适用，正如AASLD首日（11月11日）公布的一项自身免疫性肝炎（AIH）研究所示，诊断AIH时无症状的儿童患者可以应用硫唑嘌呤单药治疗，从而避免标准类固醇治疗带来的副作用。为此，本文整理儿童自身免疫性肝病（AILD）前沿研究，直击最新学术成果，揭开儿童AILD的神秘面纱。
一、PSC儿童患者
应用熊去氧胆酸治疗并未改善PSC儿童患者的肝脏转归
美国犹他大学Deneau等在本届AASLD年会上交流的一项真实世界的国际多中心大型队列研究表明，应用熊去氧胆酸（UDCA）治疗并未改善原发性硬化性胆管炎（PSC）儿童患者的肝脏转归，并且所观察到的肝脏不良转归发生率更高。
由26个国家临床肝病中心合作的儿童PSC联盟完成的该项大型回顾性队列研究对PSC儿童患者的转归进行分析，由①诊断门脉高压并发症（腹水、肝性脑病或食管静脉曲张）；②胆道并发症（需要扩张、放置支架或引流治疗的胆道狭窄）；③肝移植；④胆管癌；⑤肝脏相关死亡组成的复合转归定义为“复杂性肝病”，排除诊断PSC时或者诊断PSC后2个月之内发生复杂性肝病的患者，对儿童PSC患者常规应用UDCA治疗的效果进行评估。
结果，从该队列的例患者排除34例早期复杂性肝病患者，其余的患者中，78%长期应用UDCA治疗，所报告的平均剂量为14.5mg/kg/d（范围：10～30），但是，只有20%的患者可以获得剂量数据。应用UDCA和未应用UDCA治疗者基线的肝病严重度相似，γ-谷氨酰转移酶（GGT）（对比U/L，P=0.）、总胆红素（1.4对比1.6mg/dL，P=0.）和终末期肝病模型（MELD）评分（?1对比0，P=0.）均无显著性差异。
与未应用UDCA治疗者相比，应用UDCA治疗者的各种转归倾向于更差（所有P值均0.05，详见表1），对PSC+自身免疫性肝炎重叠综合征、大胆管PSC、小胆管PSC、PSC+炎症性肠病（IBD）以及PSC无IBD等各个亚组患者单独进行分析的结果均相似。
研究者指出，根据这些研究结果，尚不清楚特定剂量的UDCA对特定的亚组患者是否有益，但是，广泛应用UDCA治疗，并未预防PSC儿童患者肝脏不良转归的发生。
表1.PSC儿童患者5年时的转归
原发性硬化性胆管炎与自身免疫性硬化性胆管炎儿童患者的转归相似
许多原发性硬化性胆管炎（PSC）患者表现自身免疫性肝炎（AIH）的特征，称为自身免疫性硬化性胆管炎（ASC）。加拿大多伦多大学Ricciuto等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，PSC和ASC儿童患者的转归相似，小胆管PSC患者的转归优于大胆管PSC患者，是否表现AIH的特征对患者的转归并无影响。
该项大型多中心队列研究从世界各地的26家肝病中心纳入PSC儿童病例，同时符合AIH诊断标准（自身抗体阳性、血清球蛋白升高和特征性组织病理学）者称为ASC，对患者从诊断至发生下列不良转归进行生存分析：①诊断门脉高压并发症（腹水、肝性脑病或食管静脉曲张）；②需要干预的胆道狭窄（需要扩张、放置支架或引流治疗）；③肝移植；④上述肝脏转归的复合转归（定义为“复杂性肝病”），应用多因素Cox比例风险回归，对患者性别、合并炎症性肠病（IBD）以及小胆管对比大胆管PSC进行校正后，评估PSC对比ASC表型与进展至复杂性肝病的相关性。
结果，例患者中的例（35%）为ASC，多因素分析表明，PSC和ASC患者相比，在年龄、性别或小胆管对比大胆管PSC方面均无差异，合并IBD的比例分别为85%和58%（P0.），合并肝外自身免疫性疾病（最常见者为乳糜泻或甲状腺炎）的比例分别为7%和16%（P=0.）。ASC患者的ALT、AST、IgG和球蛋白组分显著较高。
PSC和ASC患者的临床转归并无差异，5年时，无门脉高压症的生存率分别为78%和77%，无胆道并发症的生存率分别为84%和85%，未进行肝移植的生存率分别为86%和88%，无复杂性肝病的生存率均为67%（所有P值均0.05）。例PSC患者中的6例发生胆管癌，而例ASC患者均未发生胆管癌。多因素分析表明，PSC对比ASC表型以及患者性别与转归无相关性，但是，合并IBD或小胆管PSC患者进展至复杂性肝病的风险较低[HR分别为0.59（P=0.）和0.60（P=0.05）]。
二、AIH儿童患者
经选择的AIH儿童患者可以应用无类固醇方案治疗
自身免疫性肝炎（AIH）的标准治疗包括开始时应用泼尼松治疗急性炎症，应用硫唑嘌呤（AZA）作为维持治疗，然而，泼尼松的副作用对儿童患者的影响很大。AIH具有多种表现，25%～34%的患者在诊断AIH时并无症状，系因为其他原因进行血液检测时偶然发现。医院Waisbourd-Zinman等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，诊断AIH时无症状的儿童患者可以应用AZA单药治疗，从而避免类固醇的副作用。
该项回顾性研究纳入9～年诊断为AIH的儿童患者，收集合并症、肝脏酶学恢复至接近正常的时间（定义为低于正常上限值2倍）、泼尼松治疗时间以及副作用等资料，对仅接受AZA单药治疗与接受包括泼尼松的标准治疗的患者进行比较。
结果表明，6年期间，有21例患者偶然诊断为AIH，其中9例患者（43%）应用AZA单药治疗，另外12例患者在诊断时应用泼尼松治疗，同时联合或者后续应用AZA治疗（泼尼松组），治疗方案由医生决定。AZA组包括6例男童和3例女童患者，诊断AIH时的年龄为4～15岁，2例为2型AIH患者。泼尼松组包括11例女童和1例男童患者，诊断AIH时的年龄为5～17岁，2例为2型AIH患者。AZA组中的3例和泼尼松组中的6例合并其他自身免疫性疾病。AZA组和泼尼松组患者诊断AIH时的ALT水平分别为62～1U/L和75～U/L。
治疗期间，AZA组有11%对比泼尼松组有75%发生体重增加过多、痤疮加重或睡眠障碍（P0.05）。泼尼松组患者应用泼尼松治疗的时间为2～12个月，均数和中数时间均为6个月。AZA组和泼尼松组患者肝脏酶学恢复至接近正常的时间分别为5.5个月和2.7个月（差异无统计学显著性）。诊断后18个月时，AZA组有1例最初部分应答的患者由于肝脏酶学升高，需要应用泼尼松治疗。在9例尝试应用无类固醇方案的患者中，8例患者获得成功。
非裔美国人早发AIH患者的终末期肝病发生风险较高
美国艾莫利大学Palle等在本届AASLD年会上交流的一项研究表明，非裔美国人（AA）自身免疫性肝炎（AIH）患者发生终末期肝病（ESLD）的风险较高，需要肝移植以及肝移植后复发的风险显著增加。
该项大型单中心研究纳入～4年诊断的早发AIH患者，对患者的人口统计学、临床、实验室特征、治疗应答、疾病进展和转归进行分析。
结果，纳入分析的例AIH患者中，多数为女性（79例女性和30例男性），中数年龄为12.6岁[四分位数间距（IQR）：8.9～15.4]，中数随访时间为44.8个月（IQR:18.5～82.3），AA占该队列的42%。多数患者（83/，76%）表现为急性肝炎（包括肝衰竭），24例（22%）为ESLD患者。所有患者接受类固醇和免疫调节剂标准治疗，随访1年时，80%的患者仍然继续应用类固醇治疗，37%的应用剂量为5mg以上，只有14例（13%）患者需要二线药物。
与非AA患者相比，AA患者的ESLD比例更高，IgG水平较高（P=0.03），γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平较高（P=0.06），未进行肝移植的生存率显著较低（80%对比65%）。尽管AA患者的早期生存率较低（Wilcoxon检验，P=0.05），1年后的生存率却相似（时序检验：P=0.2）。AA与非AA患者肝移植后的AIH复发率分别为50%和8%（P=0.04）。ESLD、血小板计数低于50×/L和凝血酶原时间（PT）延长一个单位者需要肝移植的风险分别增加8倍（P0.）、3倍（P=0.01）和41%（P0.）。只有25%的患者获得缓解且无复发，而40%的患者从未获得缓解。33例（30%）复发患者中，只有21例（64%）获得完全缓解（ALT水平30IU/L）。尽管发病时的GGT、PT和血小板计数存在差异，随访1年时的临床表现以及应用大剂量类固醇相关的临床转归并无显著性差异。
（六）酒精性和非酒精性脂肪性肝病的研究进展与挑战
“脂肪性肝炎（包括非酒精性和酒精性）是本届AASLD年会 在普通人群中，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的估计患病率比较容易回答，美国3.3亿人口中，大约1亿或以上患有NAFLD。关于NAFLD是一种状态还是一种疾病，尚存争议。如果我们用不同的目光看待该问题，在美国，大约只有2百万NAFLD患者会进展至肝硬化，因此，非酒精性脂肪性肝病作为一种常见的肝病病因，依然非常重要。有时候，当我们谈到大约30%的人群患有一种疾病时，更多的是指这些患者处于一种状态。相比之下，ALD患者的数量少得多。目前，对美国最常见肝病中的丙型肝炎，已经有了很好的治疗方法，因此，我们对ALD和NAFLD研究的 近十多年来，尽管取得一些进展，ALD的研究进展仍然非常缓慢。我们用于治疗急性ALD的许多方法还是30～40年前研发的，近年来，没有研发出新的治疗。但是，另一方面，我们对ALD潜在机制的了解越来越多，随着我们对ALD病因的更多了解，有希望转化为治疗疾病的更好方法，以新的更有针对性的靶向为目标。
另外一项非常有意义的进展就是为ALD的新治疗设计更好的试验，例如，已经召开一次关于ALD治疗终点的专题讨论会，并且AASLD和EASL计划明年再次召开会议，讨论如何更好地制定潜在终点的定义。设计临床试验时，需要应用公认的终点，目前正在做的工作将有助于我们朝着这个方向发展，ALD的研究有望取得加速进展。
“尚不推荐代谢综合征患者开始少量或适量饮酒”
关于少量或适量饮酒是否可以预防NAFLD的问题，最初进行该方面研究工作的是AyakoSuzuki博士。对饮酒和NAFLD相关性的研究表明，少量或适量饮酒的个体患有NAFLD的可能性降低，后来有一些研究也支持这一相关性。
然而，从相关性到推荐的难度很大，对于我们实际推荐代谢综合征患者开始少量或适量饮酒，尚需数据加以证实。相关性并非因果关系，我们需要更好的研究，证实饮酒确实可以减轻NAFLD，这是一个非常有意义的问题，许多人都非常 目前，关于对NAFLD等患者何时进行肝活检，已经发生了相当大的变化。过去的18个月里，瞬时弹性成像已经在美国得到广泛应用，并且世界其他地区应用该技术的时间更久，这是一种非常方便的检测手段，可以在诊所现场操作，并且几乎马上得到结果，倾向于可以避免肝活检所固有的某些样本变异性问题。
随着瞬时弹性成像的快速利用，我们对肝活检的需求减少。对于NAFLD以及几乎所有其他肝病患者，应用肝纤维化的程度可以预测转归。目前，应用瞬时弹性成像，我们可以非常准确地确定患者是否为显著性肝纤维化，有助于避免对肝活检的需求。
关于NAFLD的另外一个重要问题，就是我们应用无创性检测不能确定患者是否患有脂肪性肝炎，但是，在另一方面，目前发现，与是否存在脂肪性肝炎相比，是否存在肝纤维化是更重要的转归预测因素。因此，对肝纤维化的无创性检测，可以为我们提供非常有价值的预后信息。
“尚无膳食补充剂推荐用于ALD或NAFLD患者”
目前，尚无已知或确定的饮食变化或补充剂可以可靠地用于NAFLD或ALD患者。Lindor教授提到，中国或许可以通过其丰富的传统治疗历史，有望回答这一问题。中国的经验非常重要，在很多时候，我们都在著名的白癜风医院男性白癜风怎么治疗
