急性胰腺炎基层诊疗指南2

(一)定义

急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重患者并发器官功能衰竭。

(二)流行病学

AP在全球的发病率在升高，原因与肥胖和胆石症发生率上升有关。

(三)分类与分期

1．严重程度分类：目前分为3类：

轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)。

2．影像学分类：

分为问质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)2种类型。

3．病程分期：

AP的发病是一个动态过程，其中有两个死亡的高峰期：早期和后期。早期指发病第1周内；后期指发病1周后，可持续数周到数月。

二、病因与发病机制

(一)病因、诱因或危险因素

我国AP的常见病因为胆源性、高甘油三脂血症性(HTG)和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性AP。

(二)发病机制

1．病理生理机制：

(1)胆源性胰腺炎：

(2)HTGP：

(3)酒精性胰腺炎：

2．细胞分子机制：AP的发病的细胞分子涉及一系列复杂的级联事件。

三、诊断、病情评估与转诊

(一)诊断

1．临床表现：

(1)症状：典型的症状为急性起病，以上腹部疼痛为主要症状，也可呈左上腹或全腹部疼痛，疼痛性质为胀痛、钝痛或刀割样痛，呈持续性，向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。可有轻、中度发热，重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。此外，临床上一些胆石症患者以阵发性上腹痛为首发症状，是因胆道排石所致，诱发AP后腹痛即转为持续性发作。

(2)体征：轻症患者可有上腹压痛，严重患者有上腹或全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻者有腹部膨隆，胰腺坏死出血者可有脐周、双侧腹皮肤青紫。胆总管结石或十二指肠壶腹部梗阻可有黄疸。

2．辅助检查：

外周血白细胞计数：常明显升高。

血清淀粉酶：在发病6h后升高，48h后下降，血清淀粉酶正常值上限3倍可考虑诊断AP。

血生化：AST、LDH可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素升高，HTGP者TG明显升高。

腹部立位X线片：可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，但严重AP可有麻痹性肠梗阻。

腹部B超：可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结石，了解胆管情况。

医院可进一步行以下辅助检查：

血清脂肪酶：在发病24h后升高，持续7。10d，正常值上限3倍可考虑诊断AP。

CRP：组织损伤和炎症反应的标志物，胰腺坏死时明显升高(mg/d1)。

CT检查：对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72h后。

MRI检查：能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和胰管病变。

EUS：是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法，EUS可发现胆道微小结石、胰腺占位病变，并可行细针穿刺取得胰腺病变组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。

(二)诊断标准

1．AP诊断标准：有以下3个特点中的任意2个可诊断：

(1)腹痛符合AP特征：急性发作的、持续性的、剧烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。

(2)血清淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍。

(3)影像学检查(CT、MRI或B超)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

急性胰腺炎诊断流程见图1。

2．器官功能衰竭诊断：

目前采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一系统得分≥2分即可诊断器官功能衰竭：

3．其他全身并发症：

指既往存在的基础疾病(如冠心病或慢性阻塞性肺疾病)因患AP而加重。

4．局部并发症诊断：

(三)鉴别诊断

1．消化性溃疡急性穿孔：

2．胆石症和急性胆囊炎：

3．急性肠梗阻：

4．心肌梗死：

5．急性胃肠炎：

(四)病情评估

发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率)和尿量的变化，定期复查血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。建议使用年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标(表3)，符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险，医院胰腺中心转诊。该表评估简便，建议初诊评估时使用。

(五)转诊建议

1.紧急转诊：

当初诊评估有重症风险时(表3)，即建议紧急转诊。如患者合并以下并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊：

急性化脓性胆管炎：

低容量休克：

急性呼吸衰竭：

严重酸中毒、电解质紊乱：

2．普通转诊：

如胆源性胰腺炎有胆囊医院行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者应转诊行ERCP；病因不明者也应转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗。此外，无接诊急腹症条件(如检测血淀粉酶等)医院，也应及时转诊。

四、治疗

医院主要治疗轻AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食。轻症AP治疗流程见图2。

（一）轻症AP治疗方案

1.一般治疗：有腹痛、呕吐时可短期禁食1～3d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食。不以血清淀粉酶高低作为进食指征。

2．液体复苏：所有患者应早期积极补液(液体复苏)，在发病12～24h最为有效，超过24h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入～ml(或5～10m1·Kg-1·h-1)的等渗晶体溶液。患者存在慢性心功能不全或肾衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。

3．抑胃酸和胰液分泌：轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

4．镇痛：一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50mg肌肉注射，盐酸哌替啶25～mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

5．抗菌药物的使用：不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素(如头孢哌酮)。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。

6．胃肠减压与通便治疗：对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便。

7．中医中药：可用单味中药(大黄、芒硝)，中药方剂(如清胰汤)。

8．ERCP：AP合并急性胆管炎的患者人院后24h内应接受ERCP。

9．手术：胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次人院时即行胆囊切除术。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。

(二)中度重症AP治疗原则

早期加强监护，注意重症AP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染。坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。

（三）重症AP治疗原则

液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持(包括循环、肺、肾、肠道等)、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死，无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗；病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹(即形成包裹性坏死)；有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮(腹膜后)穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道(胃/十二指肠)坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术。

五、疾病管理

(一)管理流程

(二)随访与评估

1．评估内容：

2．评估频率：

六、预后

轻症AP患者预后良好，一般1周可痊愈。但应注意复发，防止复发的关键是寻找病因并去除病因。中度重症AP患者常因并发症(如急性胰周液体积聚或急性坏死性积聚)导致住院时间延长，但局部并发症无腹痛等症状或感染证据，也不需要特殊治疗，大部分在数月自行吸收，病死率较低。重症AP患者预后较差，病死率可达30％，早期发生的器官功能衰竭和后期并发的感染性胰腺坏死是主要死因。

七、预防

(一)一级预防

针对没有患AP的一般人群，通过健康教育减少酗酒和吸烟，超重或肥胖者通过低脂肪饮食和体育锻炼减轻体重。定期健康体检，发现高脂血症和糖尿病后应积极控制血脂和血糖，有胆道疾病及时内镜或手术干预，以降低AP发病率。

(二)二级预防

早期诊断AP患者，尽早给予有效治疗，阻止病情加重，降低并发症发生率。

(三)三级预防

定期复查发现胰腺炎后糖尿病、胰腺外分泌功能不全等后遗症，通过规范治疗，促进功能恢复。

八、健康宣教

(一)饮食注意事项

在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。轻症急性胆源性胰腺炎患者、有胆囊结石的患者应在住院期间应切除胆囊。中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。

（二）预防复发注意事项

针对胆石症、HTG、酗酒、孕妇等危险人群需定期复查，有胆总管结石行ERCP取石；HTG患者低脂饮食、控制体重仍不能控制血脂水平时，需服用降血脂药物，定期复查血脂；酗酒者应进行心理干预，彻底戒酒；孕妇是发生AP的高危人群，HTG和胆石症是常见病因，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度地补营养；另外，还需谨慎用药，有些药物如双氢克尿噻、硫唑嘌呤等可诱发胰腺炎，需要在医生指导下使用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性胰腺炎基层诊疗指南(年)》编写〕

（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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