一文读懂肝功能检查

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什么是肝功能？

什么是肝功能？推测绝大多数读者会不假思索地回答：转氨酶！其实这种想法是有一定错误的，转氨酶只不过是临床上常用的检查肝脏功能的一项指标，很多时候转氨酶的正常与否，并不能代表肝功能的好坏，转氨酶的高低也不是与肝脏功能状态呈比例的。

1、首先，肝脏有哪些功能？

人体的肝脏一般在克左右，是一个重要的器官，人不能离开肝脏而存活。有人称肝脏为人体的“加工厂”，这不仅不过分，而且也只表达了肝脏的一部分功能而已。

肝脏的功能包括：

第一，代谢功能。其中包括了合成代谢、分解代谢和能量代谢。人每天摄入的食物中含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质，这些物质在胃肠内初步消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解，“由大变小”，蛋白质变（分解）为氨基酸、脂肪分解为脂肪酸、淀粉分解为葡萄糖，等等，分解后的“小物质”又会根据身体需要再在肝脏内被合成为蛋白质、脂肪和一些特殊的碳水化合物或能量物质等，这是一个“由小变大”的过程。经过这个过程之后，摄入的营养物质就变成了人体的一部分，也就不会“吃猪肉长猪肉了”。在此顺便纠正一下人们普遍存在的某些错误的诸如吃肺补肺，吃肝补肝，吃脑补脑，甚至吃雄性动物的生殖器能够“壮阳”等荒谬的所谓“理论”。可想而知，如果肝脏“罢工”，人体的营养来源就会中断，生命也就危险了。

第二，解毒功能。人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。

第三，胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。

第四，造血、储血和调节循环血量的功能。新生儿的肝脏有造血功能，长大后不再造血，但由于血液通过两根血管（门静脉和肝动脉）流入肝脏，同时经过另一根血管（肝静脉）流出肝脏，因此肝脏的血流量很大，肝脏的血容量相应地也很大。如此说来肝脏就象一个仓库，在需要时可以供出一部分血液来，为其他器官所用，比如一个人发生了消化道大出血，血液容量急剧下降，心、脑、肾经受不住缺血，肝脏就可以帮一些忙了。

第五，免疫防御功能。肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原。另外，肝脏里的淋巴细胞也有很高含量，尤其是在有炎症反应时，血液或其他淋巴组织里的淋巴细胞很快“赶”到肝脏，解决炎症的问题。

2、肝功能检查包括哪些内容？

肝功能检验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目。

影响肝脏生化试验的因素诸多。检测方法、标本留取，甚至标本的检测时间及是否剧烈运动等都会对检验结果产生影响。因此，通常不能仅凭一次化验结果异常就急于做出诊断或进行各种检查，特别是对于无明显临床症状而仅有肝脏生化试验轻度异常者。高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。当有2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。

3、如何解读肝功能

1.反映肝实质损害的指标，主要包括谷丙转氨酶（AlanineTransaminase,ALT）和谷草转氨酶(AspartateAminotransferase,AST)。

ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织中。组织中ALT位于胞浆，其肝内浓度较血清高倍，血清半寿期为47±10小时，是肝细胞损害的敏感指标。1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平可升高1倍，ALT水平与肝脏损伤程度呈正比。但当肝脏损伤发展到一定的严重程度，肝细胞大量坏死导致ALT枯竭，这时血液中的ALT反而降低，但是黄疸却持续升高，这种现象即所谓「酶胆分离」。这一特殊情况更应引起临床工作者的注意。

AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体两个部位，线粒体型AST（ASTm）活性占肝脏AST总活性80%左右。

以转氨酶检测值对参考范围上限(ULN)的倍数来划分其升高水平，通常可以分为轻度升高（＜5×ULN）、中度升高（＜10×ULN）和显著升高（＞15×ULN）。轻至中度升高的情况见下图：

而氨基转移酶水平显著升高(＞15×ULN)仅见于少数疾病，最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害。

对于氨基转移酶升高小于2×ULN的患者，如患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理，见下图：

ALT、AST是肝细胞损伤的敏感指标，但需要注意以下特殊情况：

1，ALT、AST水平与肝细胞损伤坏死之间的相关性不是最强，不能因为ALT、AST仅超过正常值上限1-2倍就不引起重视，临床上许多终末期肝病患者，由于有功能的肝细胞的大量丧失，其ALT、AST可在正常值范围内。

2，ALT、AST在肝脏中含量最多，除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑、胰等脏器中，因此在心肌和骨骼肌等脏器损害时，ALT、AST也可异常升高，在剧烈运动、长途旅行时可出现一过性的AST（偶有ALT）水平升高。

AST/ALTratio

往往AST与ALT一起进行测量。因此两者的比值（AST/ALTratio），也称为DeRitisRatio，更具有临床意义。成人血清AST和ALT比值的正常值约为0.8。AST/ALTratio一般有以下几种情况：

（1）急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能异常的表现主要为ALT升高，AST/ALT的比值＜1；

（2）重症肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝细胞线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≈1；

（3）肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此AST升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。

2.反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标，主要包括总胆红素（TotalBilirubin,TBil）、直接胆红素(DirectBilirubin,DBIL)和总胆汁酸（TotalBileAcid,TBA）。

胆红素主要是衰老的红细胞破坏后释放出来的血红蛋白的分解产物，肝脏负责将其从血液中摄取并分泌至毛细胆管，经肠道细菌作用，大部分随粪便排出，少部分经肾脏排出。当血液中总胆红素水平异常升高时，就会出现尿黄、皮肤黄染，临床上称之为“黄疸”。

黄疸依据病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞型黄疸之分。依据黄疸程度可以分为

轻度黄疸（TBIL34.2～umol/L），多见于溶血性或肝细胞性黄疸；

中度黄疸（TBIL～umol/L），多见于肝细胞性或阻塞性黄疸；

重度黄疸（TBILumol/L），多见于完全阻塞性黄疸。

为更好地理解肝功能检查中的TBIL和DBIL的结果，有必要把「一表」回顾一下。

表1未结合胆红素（间接胆红素）和结合胆红素（直接胆红素）的区别要点

未结合胆红素

结合胆红素

别名

间接胆红素

直接胆红素

定义

指未与葡萄醛酸结合的胆红素

指与葡萄醛酸结合的胆红素

与重氮试剂的反应

慢，间接阳性

迅速，直接阳性

水溶性

小

大

脂溶性

大

小

经肾随尿排出

不能

能

对细胞的通透性

大

小

对脑的毒性

大

无

血清非结合胆红素(UCB)水平的增高源于生成过多、摄取或结合胆红素生成过程障碍；结合胆红素CB)水平增高则可能由于分泌减少或它的逆行渗漏所致。肝细胞生成胆红素的限速步骤是结合胆红素分泌入毛细胆管，因而肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症。

在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期(12-24天)，导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。

许多因素可以影响血清胆红素和体内总胆红素含量的关系：

水杨酸、磺胺类药物及游离脂肪酸等物质可以加重黄疸；

血清白蛋白浓度升高(如血液浓缩)，则能使胆红素暂时从组织向血液循环转移，减轻黄疸。

血清标本日光照射1小时后，总胆红素（TB）测定值增高30%，光照对非结合胆红素的影响大于结合胆红素，室温下避光保存其稳定性可达3天。

由于肝脏具有较强的清除胆红素储备能力，血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清胆红素浓度亦可正常。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN，结合胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断，见下图：

在病毒性肝炎的患者中，血清胆红素浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重，病程越长。在酒精性肝炎患者，血清胆红素浓度超过5倍ULN是预后不良的表现。

在原发性胆汁性肝硬化，胆红素水平持续升高提示预后不良。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1倍ULN，达到或超过10倍ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌时胆汁酸明显升高。特别是肝硬化、肝癌时总胆汁酸的升高率95%。妊娠期肝内胆汁淤积早期可无临床症状，仅表现为胆汁酸升高，而其他指标均正常，需引起重视，胆汁淤积严重者，可影响胎儿发育成长。

3.反映肝脏合成功能的指标主要包括总蛋白（TotalProtein,TP）和白蛋白(Albumin,ALB)。

白蛋白(Albumin)是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其唯一合成部位。血浆白蛋白半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解。任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。低白蛋白血症通常反映了肝损害严重和白蛋白合成减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清白蛋白浓度降低尚与此时分布容积增大有关。

低白蛋白血症并非对肝病特异，尚见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病)、白蛋白转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)，以及慢性感染和恶性肿瘤等。

4.血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）

血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的2-3倍，并在分娩后持续升高数周。在周岁儿童以及10岁后青春期少年血清ALP水平高于成年人，青春发育长高期的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及其骨骼疾病，血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病。

导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常病因很多，可见于：

(1)结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；

(2)原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；

(3)肝脏浸润性疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肝结核，及转移性肝癌；

(4)肝外疾病：如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡;

(5)肝外肿瘤：包括骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤；

(6)药物：如苯妥英纳。

γ-谷氨酰转移酶(γ-glutanmytransferase,GGT)分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。

GGT的临床价值在于它有助于判断高碱性磷酸酶的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。

单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析见下图：

5.血浆凝血酶原时间(ProthrombinTime，PT)

用于反映凝血酶原转变为凝血酶，导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。PT检查结果以秒表示，通常将PT超过正常对照4秒作为肝损害诊断和预后的截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。

凝血酶原活动度(PTA)也可以作为凝血酶原时间测定的实验室报告方式，表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国肝衰竭判断指标之一。

凝血酶原时间延长并非肝病特异，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、DIC、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的凝血酶原时间延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10mg维生素K，在24小时内PT纠正或至少改善30%，意味着肝脏合成功能完好。

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