肝移植术后调药的若干特殊情形

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人生在勤，不索何获。——东汉·天文学家·张衡众所周知，需要长期服用免疫抑制剂及定期复查，是肝移植术后受者与其他诸多外科手术术后患者的根本性区别之一。而随着移植术后时间的延长，免疫抑制剂方案的适当调整（尤其是药物剂量的减少，），是移植医务工作者、移友及其家属们所共同关心的热点话题之一。除了随着术后时间延长而逐渐减量的“正常操作”之外（记住：应当以移植肝功能稳定为首要前提，），临床上，还有若干“特殊情形”，需要移植医务工作者对移友们的免疫抑制剂方案进行调整，今天呢，小意思就跟大家聊一聊“肝移植术后调药的若干特殊情形”吧！PS：都是知识点哦，喜欢的朋友可以多多转发和支持哈，尽管肝脏移植手术能够最大程度的去除病肝，但是，对于某些疾病而言，术后仍然存在复发的可能，即便移友原来的病肝已经被完整“移”除，即便移友体内被“植”入一个全新的肝脏，即便术后医务人员予以了积极的预防措施，因此，当某些疾病在肝移植术后复发时，移植医务工作者是需要对移友们免疫抑制剂方案进行调整的！比如：原发性肝癌或胆管细胞癌等恶性肿瘤，乙型肝炎或丙型肝炎等病毒性肝炎，自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病，酒精性肝病、脂肪性肝病或糖原累积症等代谢性肝脏疾病，尤其是，当肝移植术后肝脏恶性肿瘤复发时，临床医生一般都会降低移友们的免疫抑制强度（减低剂量或减少种类），以提高移友们免疫系统对抗肿瘤复发的能力！而当肝移植术后出现自身免疫性肝病复发时，临床医生则一般都会提高移友们的免疫抑制强度（加大剂量或增加种类），以提高移友们对抗自身免疫性疾病的能力！众所周知，免疫抑制剂本身就具有抑制移植受者免疫系统功能的作用，因此，当移友出现以下（但不限于）免疫系统功能较差的情形时，移植医务工作者是需要对移友们免疫抑制剂方案进行调整的！合并重症感染受者：感染相关性并发症，是器官移植受者在接受器官移植手术之后的康复旅途中，始终可能出现的“魑魅魍魉”，严重者，甚至可以危及移友们的生命。因此，对于发生感染（尤其是重症感染时）的受者，移植医务工作者都应准确评估移友们的免疫功能，并根据受者免疫状态和病原微生物监测情况，加强免疫抑制剂血药浓度监测，及时调整其免疫抑制剂方案，比如：及时减少CNI或西罗莫司剂量（降低免疫抑制剂剂量）或改联合用药为单一用药（减弱免疫抑制剂强度）。甚至于，在感染严重可能危及生命安全时，可考虑暂时停用所有免疫抑制剂，并酌情使用免疫增强药物，以助移友重建机体的免疫系统，恢复其对抗感染的能力。接受放化疗的受者：在肝移植术后受者当中，除了上文所提及的肝脏恶性肿瘤复发以外，还存在新发恶性肿瘤的可能，而对于这些术后新发或复发恶性肿瘤的肝移植受者而言，放化疗仍然是主要的治疗方式之一，但是，与其治疗的效果相比，放化疗时常会使得病人的白细胞及淋巴细胞水平下降，进而导致免疫功能进一步减退，因此，当移友出现术后新发或复发恶性肿瘤而需接受放化疗的情形时，移植医务工作者是需要对移友们免疫抑制剂方案进行调整的（一般都是降低免疫抑制剂剂量或减少免疫抑制剂种类）！严重骨髓抑制受者：骨髓造血系统，是机体免疫系统、免疫细胞及免疫因子的根本所在，一旦移友们出现严重的骨髓抑制（是霉酚酸酯和西罗莫司等药物的主要不良反应之一），其免疫系统的功能将急剧下降，免疫细胞的数量将明显减低，免疫因子的分泌将明显减少，因此，移友们的免疫能力也就“顺其自然”地被“抑制”了，在这种情形下，移植医务工作者需要密切监测白细胞和血小板情况等骨髓抑制情况，如中性粒细胞呈明显下降趋势时，则应当及时对移友们免疫抑制剂方案进行调整，比如予以考虑减量或停药。尽管目前临床上常用的免疫抑制剂可以显著性降低移植物排斥反应的发生率，但，是药三分毒，长期服用免疫抑制剂的确也给移友们带来了不同程度的“毒性”，因此，当这些药物毒性过大时，移植医务工作者是需要对移友们免疫抑制剂方案进行调整的！比如：肾功能损伤受者：肝移植术后受者发生肾功能损伤的机制复杂，术前、术中及术后多个环节都可能导致肾功能损伤；而术后长期应用具有肾毒性作用的钙调磷酸酶抑制剂（CNI，以他克莫司和环孢素为代表的目前临床上使用率最高的免疫抑制剂），则可加剧肾功能损伤，甚至影响受者长期生存及生存质量；因此，对于已经出现明显肾功能不全的此类肝移植受者，移植医务工作者一般都会撤除或使用最小剂量CNI维持，并加用霉酚酸酯等其他免疫抑制剂以减少CNI对肾功能的影响；如果肾功能损伤继续进展，则需要将CNI转换为西罗莫司（建议在西罗莫司达到稳定治疗剂量之后，再完全撤除CNI）。糖尿病受者：他克莫司具有抑制胰岛素分泌、升高血糖的不良反应，因此，对于合并糖尿病或术前血糖正常而术后短期内血糖升高必须依靠胰岛素治疗的肝移植受者，应减少他克莫司用量或更换为环孢素或西罗莫司。高血压受者：他克莫司及环孢素等CNI药物，都具有引起受者血压增高的不良反应，且与剂量密切相关，因此，对于合并高血压或术后应用CNI药物而出现血压增高的受者，应联用霉酚酸酯以减少CNI药物剂量或更换为西罗莫司，并加用口服降压药物。神经系统毒性受者：他克莫司或环孢素等CNI药物都具有一定的神经毒性，当血药浓度过高时，可能导致移友们四肢麻木、头痛、手颤，甚至出现精神症状。因此，当移友们出现明显的中枢神经系统毒性时，应在保证免疫抑制疗效的前提下，联用霉酚酸酯或西罗莫司，以减少CNI药物剂量。高脂血症受者：是西罗莫司的主要不良反应之一。因此，当合并高脂血症的受者在使用该药物时，应重视监测血脂、加强锻炼以及调整饮食结构，并酌情加用降脂药物。如血脂控制不佳，则应避免使用西罗莫司，可更换为他克莫司和/或霉酚酸酯预防移植物排斥反应。高尿酸血症受者：他克莫司及环孢素等CNI药物，都具有引起受者血尿酸水平增高的不良反应，因此，对于术后应用CNI药物而出现血尿酸水平增高的受者，应积极加强锻炼以及调整饮食结构，联用霉酚酸酯以减少CNI药物剂量或更换为西罗莫司，并酌情加用降尿酸药物。由上文所知，如何调整免疫抑制药物的抑制力度（不良反应）及其免疫抑制效果（排斥反应）的平衡，的确是一门学问啊！亲爱的各位移友和家属们，敬请不要随意调整免疫抑制剂方案，还是那句话，专业的事情，还是交给专业的人士来处理！希望这篇文章能够帮助大家提高“移植术后免疫抑制剂方案调整”方面的“医商”水平，充分信任并积极配合移植医务人员的临床工作，最终实现免疫抑制剂的逐步减量或撤除，以便在积极预防免疫抑制剂相关不良反应的同时，努力提高移植物及自身的长期生存率，共同迎接美好的未来！直接识别或扫描下方的“

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