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ERCP遇到ldquo瓶颈rdqu
彭洋医生 https://m-mip.39.net/zl/mipso_9192503.html?ivk_sa=1024320u随便想想
前面已经通过三期的内容，了解ERCP的从“容易—信誓旦旦—放弃”之学习三部曲，心理上敬畏程度也不断的升级，把工作中遇到问题和难点不断总结。今天再回味学习，不是“危言耸听”的真知识，以不断丰富自己的知识、锻炼自己的内心。
1ERCP箴言①ERCP技巧性极强，但容易误认为好学和简单。眼高手低，看着好后来没开展的确有其人。不要小看插管操作，国内两个大腕插管10多个小时都没插进去。
②巨大胰腺囊肿的小孩ERCP治疗。如果选择外科治疗可能打开腹腔后找不到部位，容易造成胰漏，后果比较严重。而内镜插管成功后放一个简单的引流支架，就解决了可能“花多钱受大罪”的问题。这就挽救了一个家庭，你说ERCP成就感大不大。
③ERCP是成就感最高，回报率最强的技术；同样也是最危险的技术。内镜操作，是全或无的原则。治疗成功就是救命，如果治疗不成功，就是致命。所以“获益”作为ERCP治疗的主要原则。
④中国目前只要开展ERCP的机构就有纠纷。“操作+纠纷”的搜索方式就可以看到大量的纠纷。沟通不够、病情评估的不确切、适应症掌握不准、术后效果不佳及术后管理失误仍有出现，有时也会有病历记载粗糙不详细甚至不准确的情况。
⑤高龄合并症多的高危ERCP个案。高龄肺心病呼衰病人合并急性胆管炎进行ERCP治疗。“Charcot三联征”符合胆管炎、MRI提示肝内胆管扩张不除外胆管结石。消化内科会诊意见：患者高危，但是可以进行内镜操作。外科会诊意见：认为风险太大不宜外科操作。ERCP操作：内镜用针刀反复划开次却没能取出结石，只能放支架引流。术后梗阻性黄疸症状没有解决，反而又增加了消化道出血的症状，引来比较麻烦的纠纷。在CT阅片时，我们实际上看到的狭窄缝隙只是胆总管的一个边缘，离另一个边缘很远，而这中间就是“满管”的结石。正常操作应该首先以解除梗阻为主要原则：尽快先放一个支架，首先解决化脓黄疸的问题。其他的问题待病情稳定以后，再进行多学科会诊MDT。另外一个病人：呼衰心衰、肾功能不全、脑血栓高龄，这种情况合并胆总管结石，风险高于收益。是不应该做操作的。
⑥内镜学术会议邀请操作表演的病例：从头到后看都是胆管结石的病例。应该分分钟就解决的事情往往全面分析后可能并不简单。有个病例：虽然说是胆总管结石，但是不是单纯的结石，是卡路里病。先天性疾病的caroli病，ERCP取石取不净，是不能取石的。
2ERCP的质控术前质控项目：包括患者的知情同意，术前适应证、有无应用禁忌药物(抗凝药品等)、手术困难等级评估，以及是否需要预防性应用抗生素等；
术中项目：包括手术医生选择性插管成功率、预切开的使用率、单纯胆管结石的取出率、梗阻性黄疸的梗阻解除率等是否符合独立操作的要求；一般要求插管成功率90%,预切开使用率15%。tu
术后项目：包括内镜手术报告的书写、术后不良事件的发生率、透视时间的控制等。
3ERCP的认识目前学习ERCP的渠道主要有：“专著文献讨论帖、医师带教大会演”。其中讨论贴（
