慢性迁延性乙型肝炎

慢性迁延性乙型肝炎

乙型肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的，以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。本病广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。因此，它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种传染病。

本病属中医“黄疸”、“湿阻”、“胁痛”、“虚证”、“癥积”等范畴。其病因病机多由湿热之邪缠绵，日久正气损伤，由实致虚，形成肝郁脾虚，肝肾不足，脉络瘀阻等虚实夹杂的病理表现。其治疗亦可采用清热利湿，疏肝健脾补益肝肾，活血化瘀等多种方法。

组方思路

治疗慢性迁延性乙型肝炎，必须注意5个方面：协调整体，清热利湿，调整脾胃，活血化瘀，通利二便。5个方面，缺一不可，经过多年实践证明了组方的正确性。

1协调整体

根据观察，肝脏病者多见聚关脉，提示有植物神经功能紊乱的自身因素存在，这是肝炎病毒能够在体内孳生繁殖的重要条件。肝炎病毒进入机体并不是都可以发病。据多年观察，患肝炎者，多有长期的精神抑郁恐惧，使机体的抵抗力下降，使肝炎病毒得以侵袭。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。因此，选用小柴胡汤作基础，协调整体，使正气得充，这是治疗肝病的先决条件。

2清热利湿

首选茵陈，茵陈是治疗肝病的局部用药，具有清热利湿，疏通胆管，加强胆汁排泄，消除黄疸之功，有病可治，无病可防，这是多年应用的结论。患者高某，患“黄疸性肝炎”，肝脏肿大平脐，时值3月，令其到野外采集鲜茵陈，单用，每服4两，服用14天，肝回缩至正常位置，黄疸完全消失。再用调肝汤善其后而愈。由此可见，茵陈如此有效，治肝不能没有茵陈。另外，茵陈可做菜食用，久服无副作用，可称治肝良药。所以在调肝汤中，一般茵陈可用60g，有黄疸者，可用至g。药力强弱来源于量，没有一定数量作保证，祛除顽固病变就会力不从心。

3活血化瘀

血液在肝内大量淤积，血多热盛，出现肝肿大。用什么药物可以使肝脏淤血得散，炎症得消，肝大回缩呢?这是经过多次实践探索的。

先以病例为证：刘某某，患肝炎久治不愈。见其肝大，右胁下3指，告其用7剂药一试，无效则另请高明。当时方中用丹参4两。3剂药后肝回缩一指，7剂药后，肝回缩两指。其人此刻方心悦诚服，遵方服药，尽愈而归。

肝炎患者，肝细胞发生炎性改变，使门静脉血进入肝脏受阻，郁滞其内而形成肿大。先用丹参治疗肝脏淤血，但其效力不是对肝脏本身起作用，而是运用丹参可以加强右心回血量，使原来肝细胞肿胀得消，肝血回流障碍得通，解除了门静脉受阻的情况，使得右心回血量不足的病理改变得以改善。一旦右心回血量增加，使肝脏淤血减少，逐步恢复到原来的生理状态。一个器官只有恢复原来的结构，才能产生其应有的功能，增大或缩小都不能发挥其正常功能，如同手肿大或萎缩都影响把握东西。同时方中配以郁金，郁金为血中气药，与丹参相合，除了具有行气解郁活血祛瘀的功能外，并有促进胆汁分泌，促使胆囊收缩，而具有利胆的作用。据报道，大量应用郁金，还能增加血浆蛋白，纠正蛋白倒置，达到营养保肝的目的。所以说丹参、郁金二药为用，是治肝病不可多得的两味药。

4调理脾胃

从方中看，调肝汤中含有调胃汤。因肝病均显脾胃不佳，所以说治疗肝病必须要注意调理脾胃。选用枳实芍药散复其中，是因为肝是通过胆管排泄胆汁到小肠，并参与食物消化功能的。十二指肠最容易痉挛而阻塞胆汁的排泄，用枳实芍药散以增强肠胃节律性的蠕动，增进消化功能；同时由于枳实芍药散能够舒张平滑肌，改善肝门壶腹区，疏通胆汁排泄的道路，又有利胆的作用。通过对肠胃的调理疏通，为肝病的治疗开辟了通路。

5通利二便

治病必须给予祛邪的出路。治疗肝病中有一个值得重视的问题就是转氨酶升高。我们在治疗肝炎时，不主张用高蛋白饮食。因蛋白质进入人体，在正常生理状态下，由胃酸的作用，使蛋白质转化为蛋白?和蛋白肪，再经过胰蛋白酶的作用，转化为20余种氨基酸，吸收人体内，促进白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等的合成。如果肝脏出现病变，不能很好地接受、利用蛋白质，使其沿肠道下行，逐步转化为异性蛋白，分解出甲基酚、酚、嘌呤、吲哚、氨、粪臭素等多种有毒物质，吸收入血，进一步增加肝脏负担，血氨升高，转氨酶岂有不升高之理。所以说，西医的治疗常有盲目性，既怕血氨升高，又令吃高蛋白饮食，岂不矛盾!故调肝汤中用车前子补肾利尿，以使血氨从尿中排出，净化血液；用川军荡涤肠胃，使肠道内异性蛋白的分解物从粪便中排出，以减轻肝脏解毒的负担，从而保护肝脏。故二便通利，推陈以布新。

调肝汤以调胃汤作基础，协调整体，调理脾胃，以丹参、郁金活血化瘀，肝大得消；以茵陈清热利湿，炎症得退；车前子、川军二路并举，而使血氨得消，转氨酶得降。经过临床运用，其疗程估计是：慢性迁延性乙型肝炎剂，肝硬化剂。有腹水同时加用银花、丝瓜络、王不留三药以利水攻坚，同时，服鸡甲散以加强破坚化瘀。另外，值得注意的是肝硬化腹水，不能放腹水，一旦放腹水就不易治愈。肝病出现腹水，不是肾脏病变，而是肾小管痉挛，可用白芍以平其痉挛，协助利水。如果一旦放腹水，使体内津液丧失，蛋白减少，加之肝脏合成蛋白的功能降低必然导致抵抗力低下，水肿加重，积重难返而不治。再者是肝硬化治疗出现反复者，多与恣食肉类等动物蛋白过多和情绪不畅、劳累过度有关，应当避免。

方剂组成

调肝汤方：茵陈30g，川军10g，丹参30g，郁金15g，陈皮10g，白芍10g，车前子30g，柴胡15g，黄芩15g，党参30g，苏子30g，川椒10g，甘草10g，大枣10枚，栀子10g。

煎服法：以水ml，煮取ml，倒出药汁，再加水ml，煮取ml，去滓，两次药汁相合，煮沸，分3次温服，空腹为宜。

适应证：慢性迁延性乙型肝炎、肝硬化等。

医案

王某，男，28岁，厨师。

初诊，6年前发现乙肝大三阳，肝功能正常。自觉无明显不适；今年4月，注射干扰素治疗，出现食欲、睡眠差，双胁痛，脱发，停止治疗后稍有好转。现主要症状：易疲劳，乏力；面色暗，光泽差，炊事员脸，唇紫；食欲不好，反酸，嗳气；头汗多；大便干，2日1次；小便黄；睡眠可；口干苦，晨起牙龈出血，牙肿胀；胸胁痛，四肢皮肤散在红色皮疹，痒，用干扰素后消失；脉稍弱；舌尖红，苔黄白腻。血压/60mmHg，心率70次/分。处以调肝汤。每天1剂，分3次，饭前服用，疗程天。患者用药后效果明显，主要症状都有明显改善。面色转白，食欲好，食量大增，精神好，有力量，身体无明显不适，体重较治疗前增加5kg。

按：作为慢迁肝，患者是较典型的一种类型，这种类型瘀血明显，易转化为肝硬化。患者用干扰素治疗后，身体明显不适，衰弱现象明显。说明干扰素有明显的副作用，尤其不适合慢迁肝的病人。

许某，男，48岁。

初诊，近来因感冒发现出血点，检查肝功能：ALT：IU/L，AST：62IU/L，乙肝系列：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HbcAb(+)。血常规：WBC1.75x/L，RBC4.66x/L，Hbg/L，PLT19x/L。骨髓象：“增生活跃，粒系各阶段细胞可见，比例大致正常，形态未见明显异常；红系各阶段可见，成熟红未见明显异常；全血片见巨核34只，血小板少见；诊断：符合脾亢骨髓象”。B超：“肝体积增大，包膜不光滑，呈锯齿状改变，肝实质点状回声增粗、增强，分布不均，门静脉增宽约1.8cm；脾体积增大，厚8.2cm，长21cm，实质切面回声欠均，脾静脉宽1.1cm；胆囊大小约6.2cmx2.4cm，壁见粗糙，增厚约0.4cm的强回声光斑，反射不移动，胰(-)；双肾(-)；腹腔：可探及不规则液暗区，范围约2cm。B超诊断：1.肝大，回声粗疏，门静脉增宽；2.巨脾伴腹水形成(少量)”。症状有口苦，疲乏，左肋下不适，时有胃部饱满不适，二便正常。面色为肝病貌，脉弦、涩，舌苔白腻。诊断为：肝硬化伴腹水、巨脾、血小板和白细胞减少。

处以调肝汤、攻坚汤(王不留行g，夏枯草30g，苏子30g，牡蛎30g)、半决渎汤(银花30g，丝瓜络15g，车前子30g)合用，配服鸡甲散(炮甲珠、鳖甲、鸡内金各等份研末，3g/次，3次/日)治疗。服药20天，精神好转腹胀消失。年11月4日又来诊，自诉服药后好转，又改服防疫站的药丸，病情复加重，因大吐血而住院，现病情稳定，腹水又出现。继续上述方法治疗。年9月23日来诊，精神好，连续用药剂，病情明显好转，精神好，血常规化验正常，腹水消失。

按：此病人是由肝炎而演化为肝硬化合并腹水，属于肝病晚期。上述方法治疗，多数人可以获得比较好的效果，以长期坚持服药为好。

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