胆道感染临床指南

细菌引起的胆囊炎、胆管炎常合并存在，因此常统称为胆道感染(biliarytractinfection，BTIs)。胆道感染是胆道系统急、慢性炎症的总称，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80%～90％合并感染。包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，发病率一般占急腹症的第二位。1．急性胆囊炎右上腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38℃以上，右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大的胆囊。如有胆囊壁坏死、穿孔，则全腹肌紧张。2．慢性胆囊炎上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃痛，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至十余年，部分患者可曾有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。3．急性梗阻性化脓性胆管炎患者既往多有胆绞痛或胆道感染反复发作病史。急性上腹剧痛、寒战高热及黄疸是本病典型三联症状(Charcot三联征)。上腹或右上腹剧痛最先出现，呈持续性并阵发性加重，旋即寒战、高热，常1日数次出现，黄疸多在腹痛后2～3天内发生。右上腹或剑突下显著压痛与叩击痛并腹肌紧张，肝脏普遍性肿大、触痛，部分有胆囊肿大。重症患者三大症状出现不久，即烦躁不安、血压下降或休克，以及神志模糊、谵妄以致昏迷，称为Reynold五联征。由于胆管梗阻部位不同，上述临床表现只是在严重程度上有所差异。1.有食油腻食物史。2．突然恶心呕吐、右上腹痛、胆囊区压痛症状体征。3．血白细胞计数增加，常20×10的9次方／L，伴中性粒细胞核左移和中毒性颗粒。血清ALT、AST多可升高。血清淀粉酶亦可升高。4．辅助检查(1)B超检查：当胆囊横径5cm、囊壁厚度≥3．5mm，有重要参考价值；在慢性胆囊炎时，除合并结石外，胆囊壁肥厚可能是唯一的征象。(2)X线检查：部分患者可见右上腹有结石影；胆囊造影可发现结石及胆囊缩小、变形，收缩与排泄功能差等。(3)CT：对胆囊增大、囊壁增厚、毛糙及结石存在有诊断价值。1．一般治疗急性胆囊炎应禁食或限制饮食。胃肠减压、纠正水及电解质紊乱、适当解痉镇痛，以不掩盖临床症状为宜。慢性胆囊炎合并胆结石可服用胆石通4～6片，每日3次，熊去氧胆酸50～mg，每日3次。2．抗菌治疗抗生素宜早静脉应用，因第三代头孢菌素在胆汁中和胆管壁内浓度高；作用时间长，应为首选。其他还可选用氨苄西林或哌拉西林加氨基糖苷类、加替沙星等，由于常有厌氧菌感染，故宜加用甲硝唑静脉滴注。抗菌治疗应待发热退尽、腹痛及压痛消失、全身状况显著改善后停用。3．手术治疗经保守治疗无效，或急性化脓性坏疽性胆管炎，有可疑穿孔者需急诊手术处理，多数患者应在抗生素治疗及全身情况改善后进行手术。而慢性胆囊炎如合并较大结石或多发结石、胆囊功能已丧失者，可行手术治疗。4．抗休克治疗对于急性化脓性坏疽性胆管炎患者应迅速提高有效循环血容量、纠正酸中毒、改善微循环，应酌情应用血管活性药物和肾上腺皮质激素等，老年患者宜预防性使用小剂量强心药。

转载请注明：http://www.jduhu.com/dgyby/4584.html