ERCP术后有哪些常见并发症

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)是集诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。我科开展ERCP技术多年，积累了丰富的经验，但由于一些患者对此技术缺乏了解，造成对治疗的恐惧。由于ERCP属侵入性微创技术，任何有创性的检查或者治疗都存在潜在的手术风险，会或多或少不可避免带来一定的并发症，如果遇上严重并发症也可能会危及生命。下面介绍一些常见的ERCP并发症知识，供广大医务人员和患者参考。

1、高淀粉酶血症及急性胰腺炎

ERCP术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎都是由于胰腺实质受损引起的，若ERCP术后2～24h测得血淀粉酶高于正常的4-5倍即为高淀粉酶血症，若伴有典型的腹部持续性剧痛、恶心、呕吐等症状则可诊断为急性胰腺炎。高淀粉酶血症和急性胰腺炎是ERCP后最常见的并发症，文献报道高淀粉酶血症的发生率可达52.17%。

发生原因：与原有胰腺疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常等因素有关；另外还与插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)时乳头局部的热损伤等因素有关。

2、消化道出血

消化道出血一般分为即刻性出血和迟发性出血，前者是指ERCP中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)术中的出血，易于发现并及时处理；后者则指EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血。

发生原因：1）解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉的直径l~2mm，常于十二指肠壁后形成网状血管营养乳头，大约85％的此动脉高于壶腹3cm以上，其余则开口上1cm左右，一旦切断此动脉即发生难以控制的大出血。2）技术因素：有切速失控、切缘凝固不足等；疾病因素包括严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等；3）机械因素：包括有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等。

3、十二指肠穿孔

ERCP相关的十二指肠穿孔虽然发生率低，但病死率很高，诊断是否及时、处理是否得当直接关系到这一严重并发症的预后。穿孔的主要诊断依据为：腹膜炎和皮下气肿。

发生原因：1）技术原因：（1）十二指肠侧壁穿孔，多为粗暴的内镜操作引起；（2）十二指肠乳头周围穿孔，多由不恰当的乳头插管和切开引起；（3）胆总管远端穿孔，多由导丝等器械操作引起。2）解剖因素：有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等。

4、胆道感染

胆道感染是ERCP术后另一常见并发症。除了造影方法、消毒不严格外，胆管炎发生的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅，其原因有：（1）恶性梗阻者；（2）胆管支架引流范围小于全肝的40％；（3）支架引流不畅或鼻胆管引流不畅；（4）EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿；（5）ENBD或ERBD引流失败或引流不畅；（6）未能及时置放引流管。

5、一些少见并发症及预防措施

1）胆管粘膜穿透：导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。该并发症在临床上报道不多，但应加以重视。

2）结石嵌顿：网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿。建议术者术前MRCP评估了解结石的大小、部位、甚至该结石的形态，评估十二指肠乳头切开的可能性。一旦发生，可以剪断网篮手柄部，拔出内镜，再重新进镜，扩大乳头开口，或者应用机械碎石器。不具备上述条件，应及时中转开腹手术，切忌硬拉导致胆管，十二指肠撕裂。

3）导丝或器械折断滞留胆管：出现这种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。由于一次性耗材的广泛使用使得发生率大大降低。如果一旦出现，应行EST后采用网篮或圈套器予以取出。

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