一文搞定原发性胆汁性胆管炎PBC诊治

概念：原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种以肝脏小胆管为主要靶器官的慢性进展性自身免疫性胆汁淤积性疾病。

1.诊断标准

下述3条满足2条，可诊断为PBC。

（1）碱性磷酸酶（ALP）升高等反映胆汁淤积的血清生物化学证据。

（2）血清高滴度抗线粒体抗体（AMA）/AMA-M2或抗sp抗体、抗gp抗体阳性。

按：临床常以M2为首要证据。

（3）肝脏组织病理学提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏等改变。

按：穿刺活检对于大多数患者来说，还是难以接受，所以，诊断PBC仍以ALP升高、M2抗体阳性为主。

2.鉴别诊断

需与药物性胆汁淤积、酒精性肝硬化、梗阻性胆汁淤积、结节病、自身免疫性肝炎（AIH）、原发性硬化性胆管炎（PSC）等疾病鉴别，同时筛查有无合并其他系统性结缔组织病或器官特异性自身免疫病，如干燥综合征（SS）、系统性硬化病（SSc）、炎症性肠病等。

按：凡是涉及胆管的疾病，都应与本病鉴别，更应注意的是，自身免疫是全身的自身免疫，所以应与其他系统自免疾病相鉴别。

1.基础治疗

13~15mg/kg（最佳剂量，优于5-7，23-25）熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的一线用药，其作用机制包括利胆、细胞保护、抗炎、免疫调节等。FDA批准，推荐用于生化异常的任何阶段的PBC患者，但肝脏组织病理学改变早期者可能获益更大。

如患者同时还服用消胆胺等胆汁酸螯合剂，需提前1h或延后4h服用。

UDCA对于肝功能异常和肾功能不全的PBC患者较为友好。

主要不良反应包括腹泻、胃肠道反应、皮肤瘙痒等，但发生率较低。

UDCA应长期服用，停药可能导致生化指标反弹甚至疾病进展。

按：UDCA仍然不推荐停药，可导致生化指标反弹，曾管过私自停药的PBC患者，进展到了失代偿期，所以仍要嘱患者坚持用药。

2.二线治疗

对UDCA治疗反应欠佳的PBC患者，目前FDA批准的二线治疗药物仅有6-乙基鹅去氧胆酸——奥贝胆酸，这是一种法尼酯X受体激动剂，目前国内正在进行Ⅰ期临床试验。

另外，近年来发现贝特类降脂药如非诺贝特、苯扎贝特等，有改善UDCA治疗反应不佳的PBC患者生化指标的疗效。年，新英格兰杂志发表了苯扎贝特用于UDCA治疗反应不佳的PBC患者的随机对照试验结果，显示有一定疗效，目前已经在临床中开始尝试使用，但需警惕转氨酶升高和肌酐升高等可能的不良反应。由于药品说明书尚未更新，目前未将PBC列入适应证，正式使用还需等待药品说明书更新。

其他药物包括糖皮质激素（布地奈德、泼尼松龙、甲泼尼龙等）、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，秋水仙碱，甚至利妥昔单抗（CD20单抗）等生物制剂等，多项临床研究探索这些药物在UDCA治疗反应不佳的PBC患者中的疗效，但均未经过大样本随机对照试验证实。

按：UDCA疗效不佳时，无论是其他何种药物，疗效均不太能令人满意，这个节点上，中医药介入是否能够取得疗效，仍然值得探索。

3.对症及并发症治疗

瘙痒是PBC最突出的症状，针对瘙痒的主要药物是消胆胺和利福平。

消胆胺抑制胆汁酸在肠道的重吸收，推荐剂量为4~16g/d，与UDCA等药物服用时的时间间隔需至少4h。

消胆胺不耐受或疗效不佳的PBC患者，可使用利福平作为二线治疗，推荐剂量为mg每日2次，疗效欠佳者可逐渐加量至mg/d，使用过程中需密切监测肝功能。

针对乏力，目前尚无明确有效药物。

血脂显著升高且具有心血管高危因素的PBC患者，可考虑加用降脂药物，他汀类药物和贝特类药物相对安全，注意监测肝功能。

骨质疏松治疗与绝经后骨质疏松治疗大致相同，主要以补充钙剂和维生素D为基础，国外推荐剂量为元素钙0mg/d，维生素DIU/d。

另外，联合双膦酸盐类药物可能有效，目前尚无针对PBC病因改善骨密度的治疗方式。

按：对于瘙痒一症，消胆胺成本较高，病人经济负担较重，中医药大有可为，可辨证选方，加用田基黄一类专药加强疗效。乏力一症，可参考《中医内科学》虚劳一病选方论治，骨质疏松，中医认为“肾主骨生髓”，以肾气丸类方或地黄丸类方为主，进行辨证选方。

门静脉高压的处理与其他类型肝硬化相似。如有食管胃底静脉曲张，需采用非选择性β受体阻滞剂，严重时需使用内镜下曲张静脉结扎术等预防出血的措施；如出现腹水，可使用螺内酯、呋塞米等利尿药。部分PBC患者可在肝硬化发生前出现窦前性门静脉高压，这些患者肝脏合成功能尚可，不适合肝移植，必要时可采取门-体静脉分流或断流手术。

4.肝移植

如患者出现顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等预计存活时间少于1年的情况，可考虑肝移植。欧洲肝病学会建议，总胆红素水平达到60mg/L，Mayo评分达到7.8分，终末期肝病模型评分14分时应行肝移植评估。

肝移植后，部分患者可能在平均3~6年的时间复发，使用UDCA可能延缓肝移植后复发。

按：再次强调UDCA的重要性

5.特殊情况治疗

（1）抗体阳性，生化指标正常：对体检发现AMA/AMA-M2或抗sp抗体、抗gp抗体阳性，血生化指标正常且暂无临床症状的患者，目前不推荐开始UDCA治疗，除非肝穿刺活检病理已有胆管炎提示。这些患者需长期随诊，每半年至1年复查生化指标，出现生化指标异常后开始用药。

按：有点养蛊的意思，养肥了再杀，异常了再治疗，可中医药辨证论治以治未病。

（2）稳定期是否可停药：对UDCA治疗反应良好的患者，停药后多数患者病情反弹，目前不建议停用UDCA。但是否可减量维持，目前尚无循证医学证据支持。

（3）合并系统性自身免疫病及AIH：若患者合并系统性自身免疫病，如SS、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、特发性炎性肌病（IIM）等，或合并AIH等其他自身免疫性肝病，需根据疾病活动度和累及脏器的情况与严重程度，决定患者全身治疗力度，部分患者可能需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂。因患者同时存在PBC，免疫抑制剂尽量选择吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等肝损伤发生率较低的药物，并密切监测肝功能变化。

按：因PBC有肝损害，所以在合并该病时，选肝损较小的药物，防止“虚虚实实之弊”

（4）妊娠：部分育龄期PBC患者面临生育问题，多数患者妊娠期病情稳定，部分产后有生化指标恶化。UDCA在妊娠期和哺乳期均有相对较好的安全性，无证据显示其有致畸性，可在此期间持续使用，但建议妊娠早期慎用，孕期密切监测肝脏生化指标变化，警惕病情进展。

——摘自《原发性胆汁性胆管炎诊疗规范（）》

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