标准与规范丨新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗

（二）肝损伤

COVID-19肝功能异常发生率可达39.1%[7]及43.4%[6]。39.1%患者在入院当天第一次（非发病第一天）实验室检查显示丙氨酸转氨酶（ALT）[（79.1±57.5）U/L]、AST[（74.3±65.6）U/L]或胆红素水平轻度升高，以ALT升高为主；个别患者ALT（U/L[7]及U/L[6]）、AST（U/L[7]及U/L[6]）、碱性磷酸酶（ALP）（U/L）[7]、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）水平（U/L）[7]可显著升高。另外，危重组肝功能异常者比例高于非危重组（67.4%比34.1%）[7]。COVID-19的肝损伤，可能为非嗜肝病毒的一过性肝细胞损伤，是否-nCoV通过肝脏、胆管细胞表达的ACE2[10,14]，直接损伤肝细胞有待新的研究。

抗病毒治疗药物如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林、中药等，退热使用的解热镇痛药，合并细菌感染时使用的抗生素如喹诺酮、头孢类抗菌素均可能导致药物性肝损伤[15,16]。需根据病史、药物使用等做出诊断或鉴别诊断。其他原因所致肝功能损伤，如COVID-19时呼吸困难，长期缺氧可导致肝功能损伤。有时多种因素共存，共同作用导致肝损伤。COVID-19确诊或疑似病例，或有接触史且-nCoV核酸或特异抗体检测阳性，实验室检查显示血清转氨酶升高，胆红素可轻度升高；排除嗜肝病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪性肝病、自身免疫性肝病或其他肝病病史；可诊断COVID-19相关肝损伤。

COVID-19相关肝损伤多数轻微肝功能异常（不超过参考值的2倍），只需动态观察肝功能变化，不需药物治疗。对于抗病毒药物引起的肝损伤，肺炎治疗应放在首位，肝脏功能异常如较明显，应进行保肝治疗。常用保肝治疗药物有还原性谷胱甘肽，适用于病毒性、药物性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害；甘草酸衍生物及其复方制剂，具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能、利胆作用，适用于肝功能异常的药物性肝损伤等。

（三）消化系统其他症状与疾病

1．食欲下降与恶心呕吐。

COVID-19引起食欲下降较常见[3,7]。其原因可能包括多种因素，肺炎、缺氧、发热等机体反应，治疗药物的不良作用，肝损伤、悲伤、抑郁、焦虑等心理因素，均可能造成食欲下降。COVID-19引起的恶心呕吐，多为轻度表现，持续时间不长；恶心呕吐可能为COVID-19的一种临床表现，或由抗病毒药物的不良反应等引起。

在治疗原发病的同时，应处理高热，减少药物副作用，保肝治疗，心理干预，给予促进食欲的食物等，积极改善食欲。恶心呕吐的对症治疗可给予促动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮或其他5-羟色胺受体拮抗剂等。

2．应激性胃黏膜病变。

COVID-19患者存在引起应激性胃黏膜病变的各种危险因素，如重症感染、缺氧、ARDS、机械通气、脏器功能衰竭、糖皮质激素或非甾体类抗炎药的使用，严重基础疾病[3,5,8]、心理应激等。

应激性胃黏膜病变的诊断需要内镜确诊，但内镜检查由于存在-nCoV传播的风险而受到限制。目前未见应激性胃黏膜病变发生率的数据，有报道COVID-19消化道出血发生率为4%[8]，据此推算，应激性胃黏膜病变发生率应高于此数据。

COVID-19应激性胃黏膜病变应以预防为主。COVID-19较重的患者具有上述一项以上危险因素时，可使用抑酸剂进行预防，质子泵抑制剂（PPI）为首选。肠内营养有助于预防应激性胃黏膜病变[17]，应尽量使用肠内营养。对出现黑便、粪便隐血阳性者，应首选PPI针剂抑酸治疗。胃黏膜保护剂临床使用广泛，口服或胃肠管给药方便，可适当选用。

（四）饮食与肠内营养

COVID-19患者中约半数出现食欲明显下降。肠内营养除提供必要的能量外，有助于恢复肠道的消化、吸收及生理蠕动，维持消化道微生态和黏膜免疫的正常功能。在针对病原体没有特效药物情况下，营养支持治疗是关键措施之一。

肠内营养实施的途径，优先推荐经口进食。约80%的COVID-19患者为轻症或普通型，可选择经口进食。每日膳食中，碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上，其余部分可选用常用的肉、蛋等蛋白质餐食，及适量的蔬菜、水果。食物以温热、熟食为宜，调味品不宜过于浓烈，避免大量生冷水果。

对于有消化道症状的COVID-19重症患者，可进行营养风险评估[18]。若患者有消化道病变，无法耐受肠内营养，可补充肠外营养以保持正常的能量供应。一旦影响肠内营养的风险解除，应当尽早恢复肠内营养，鼓励经口进食。根据患者消化功能，给予温热的粥、软饭、面条等易消化食物；其他营养食品，根据患者接受程度及口味，个体化选择。有消化不良者，可给予消化酶。

对无法主动经口进食（如接受机械通气）者，可置入鼻胃管实施肠内营养。如果患者存在高危反流误吸风险或者无法耐受鼻胃管喂养，可置入鼻空肠管进行喂养。若患者肠内营养实施前使用了肠外营养，肠内营养初始治疗应按低能量、小剂量、多次喂养方式，逐渐过度到全能量进食，以减少胃肠道的反应或不耐受。注意及时评估患者能量需求和胃肠道耐受情况，调整肠内营养方案。

COVID-19重症患者多种药物同时使用，保证主要治疗基础上及时精简药物种类和剂量，保持食欲、肠内营养和其他消化道的功能。

四、消化道主要检查

1．消化内镜检查。

消化内镜检查刺激患者口腔和咽部分泌并排出黏液，可引起呛咳、呕吐或大量粪水排出；注入胃肠腔的高压气体，可从胃肠道或内镜孔道喷溅到操作者周围的物品或空气环境中；一些操作需要麻醉甚至气管插管，存在COVID-19接触或空气传播的风险。在COVID-19疫区，结合卫生行政部门相关规定，建议暂停择期内镜检查与治疗。应保留急诊内镜诊疗工作，急诊内镜指征包括急性消化道大出血的诊断与治疗、消化道异物取出、化脓性梗阻性胆管炎和胆源性胰腺炎内镜治疗等。

疫区内镜中心有条件的按清洁区、缓冲区、污染区等区域布局，医务通道与患者通道分开。诊疗前如病情许可，先进行COVID-19初筛，包括体温、血常规、肺部CT、鼻咽拭子核酸检测、-nCoV特异性抗体测定等。如初筛阴性，医务人员按二级防护标准，佩戴外科口罩或医用防护口罩、一次性帽子、隔离衣和鞋套、护目镜和（或）防护面屏、橡胶手套。如为COVID-19确诊或疑似患者，应安排在专门的内镜操作间进行诊治，有条件的在负压手术室进行；医护人员按三级防护标准，加全面型呼吸防护器（如无，则需配戴°面罩保护头颈部）及双层橡胶手套等。因病情紧急，未能进行COVID-19筛查的患者，按疑似病例处理。诊疗结束后，检查器械及操作间按标准进行消毒。胶囊内镜或一次性内镜不需清洗消毒，减少接触污物的机会，有内镜诊疗指征者可选用。

2．其他消化专科检查。

疫区建议暂停食管测酸、消化道动力检测、氢呼气试验检查、幽门螺杆菌呼气试验、粪便抗原检测等。

五、消化内科门诊工作流程

COVID-19患者可能以消化系统症状如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻或肝酶异常等为主诉就诊；或有COVID-19密切接触史，在原来消化道疾病基础上复诊。疫情期间急诊、全科、消化专科门诊接诊患者，需排查COVID-19疑似人员，控制交叉感染。医护人员应具备相应的知识，完善分选、就诊流程，注意排查潜在COVID-19患者[19,20]。医师应实行首诊负责制，做到早诊断、早隔离，规范进行诊治工作。

共识执笔起草专家名单（按姓氏笔画排序）：丁震（华中科技大学同医院消化科）；王俊平（医院消化科，援医院）；田德安（华中科技大学同医院消化科）；吕农华（医院消化科）；吕宾（浙江中医院消化科）；李景南（医院消化科）；杨云生（医院第一医学中心消化科）；时永全（医院消化科）；张晓梅（医院第一医学中心消化科）；陈烨（医院消化科）；侯晓华（华中科技大学同医院消化科）；唐承薇（医院消化科，援医院）；蓝宇（医院消化科）

共识制定专家名单（按姓氏笔画排序）：王新（医院消化科，医院）；王吉耀（医院消化科及复旦大学循证医学中心）；李延青（医院消化科）；李锐（医院消化科，援派医院光谷院区E3-7重症病区）；刘玉兰（医院消化科）；杨仕明（医院消化科，医院）；吴开春（医院消化科）；陆伟（医院肝癌中心，援派武汉医院）；陈东风（医院消化科）；陈旻湖（医院消化科）；周丽雅（医院消化科）；房静远（上海交通大医院消化科）；董卫国（医院消化科）；谢渭芬（海军医院消化科，援派湖北省妇幼保健院光谷院区）

志谢　医院消化科樊代明院士；海军医院消化科李兆申院士；医院消化科潘国宗教授；医院消化科林三仁教授

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL].(-03-03)[-03-05].

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