超声弹性成像在原发性胆汁性胆管炎相关肝纤

导读

PBC是一种慢性肝内胆汁淤积为主的免疫性肝病，其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎。持续胆管炎症导致汇管区胆管周围纤维化，逐步扩展到肝实质。同病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等慢性肝病一样，PBC亦可逐渐发展至纤维化、肝硬化，并出现失代偿期事件、肝细胞癌、肝衰竭等，严重影响患者预后。肝纤维化被认为是肝病病情进展的关键环节。对患者纤维化的准确评估、及时发现进展期肝纤维化和早期肝硬化，有助于疾病的早期诊治，对防治肝病相关终点事件及改善预后具有重要的意义。

肝活检虽不是诊断PBC疾病的必要条件，目前仍是诊断疾病分期和肝纤维化的“金标准”，但存在有创性、取样体积小、判读误差、半定量评分等局限，不容易被患者接受，且不适于患者的长期随访。近年来，瞬时弹性成像（transientelastrography,TE）和声辐射力脉冲成像（ARFI）是最常用的、基于超声的弹性成像技术，可通过测定组织弹性，快速获得肝脏硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM）,间接反映肝纤维化程度。其中，基于瞬时弹性成像技术的有两种仪器：FibroScan（法国Echosens公司）和FibroTouch，后者是我国自主研发的新型肝纤维化无创诊断仪，配有变频功能，之前的研究显示，FibroTouch比FibroScan具有更高的检测成功率。三种技术均具有无创、操作简便、快速获得结果、重复性好等优势，且获取的LS作为肝纤维化的监测指标，已广泛用于慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病相关的纤维化诊断和长期随访。但FibroTouch在PBC人群中的诊断效能及诊断界值的研究很少，尚待评估。因此，本研究旨在通过比较FibroTouch与其它两种方法诊断PBC患者肝纤维化的结果，评价其诊断效能并分析其影响因素，以期为其临床应用提供依据。

1.资料与方法

1.1诊断标准

研究对象年9月至年10月回顾性纳入在首都医科医院就诊并经肝穿刺活检病理证实的PBC患者，符合年修订的《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识》的诊断标准。

纳入标准：

①在肝活检1周内行FibroScan、FibroTouch和ARFI检测肝脏硬度值（LSM），并进行静脉血检测血清学指标；

②患者同意参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：

①病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎、重叠综合征、肝豆状核变性、血色病及药物肝损伤者；

②恶性肿瘤史或其他终末期疾病者；

③孕产妇；

④近期右上腹及左上腹有创口未愈合者；

⑤TE和ARFI测量失败或结果不可靠者；

⑥不能或不愿参加本研究者，没有对ALPALTAST胆汁酸进行限制。

1.2研究方法

1.2.1主要指标及血清学模型收集患者性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（BMI）等一般资料以及白细胞(WBC)、血小板(PLT)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、凝血酶原活动度(PTA)等实验室指标。

1.2.2仪器与测量方法

FibroScan：应用FibroScanM型探头（Echosens公司，法国）进行肝脏硬度值测定至少10次，检测成功率≥60%，检测结果的四分位数间距（IQR）/中位数≤30%被认为结果可靠。获取的数据记录为FS-LSM，单位为kPa。

FibroTouch:应用FibroTouch（无锡海斯凯尔公司）检测前，操作医师首先使用设备配有的超声探头进行定位，避开大血管、胆管和囊肿等位置，在所选择的最佳检查部位进行测量进行肝脏硬度值测定至少10次，检测成功率≥60%，检测结果的四分位数间距（IQR）/中位数≤30%被认为结果可靠。获取的数据记录为FT-LSM，单位为kPa。

ARFI：应用AcusonS彩色超声仪（Siemens公司，美国）进行肝脏的声辐射能脉冲成像检查，反复测量10次取中位数；检测成功率≥60%，检测结果的四分位数间距（IQR）/中位数≤30%被认为结果可靠。获取的数据记录为ARFI-LSM，单位为m/s。

FibroScan,FibroTouch和ARFI均在同一天由同一有经验的操作者测量。

1.2.3肝穿病理评估肝穿刺病理由经皮肝穿刺或经颈静脉穿刺获得。

病理评估由1位具有经验的副主任医师级别以上的病理专家独立阅片。采用METAVIR评分系统评估肝纤维化和坏死炎症活动。

1.3统计学方法采用IBMSPSS22.0统计软件及MedCalc软件对数据进行统计学分析。

计量资料根据是否符合正态分布，符合正态分布者，以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布者，以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；计数资料以例数（%）表示。两组间连续变量比较用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。多组间连续变量两两比较采用单因素方差分析或Kruskal-WallisH检验。对肝纤维化的诊断效能评估通过绘制受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC），计算ROC曲线下面积（AUC），确定诊断界值（cut-off），AUC的比较采用DeLong法。采用Spearman进行相关性分析，采用多重线性回归模型进行多因素分析。双侧P0.05认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1

NAFLD患者的基本特征共纳入68例于首都医科医院行肝穿刺活检病理明确诊断为PBC的患者，并在肝穿刺活检1周内完成TE和ARFI检查。

2.2超声弹性成像技术（FibroScan,FibroTouch）与肝纤维化分期的相关性分析

FibroScan、FibroTouch和ARFI测得的LSM与肝纤维化分期存在较强的正相关，并随着肝纤维化程度的增加而增加，Spearman相关系数分别为R=0.、R=0.和R=0.（P0.）。

2.3FS-LSM、FT-LSM和ARFI-LSM对PBC不同肝纤维化分期的诊断效能

以肝脏病理为金标准，分别计算FS-LSM、FT-LSM和ARFI-LSM对PBC不同肝纤维化的诊断界值，绘制相应的ROC曲线。结果显示，FS-LSM、FT-LSM和ARFI-LSM在评估肝纤维化分期上具有较好的准确性（AUROC85%）；通过ROC曲线确定cut-off值，FS-LSM、FT-LSM和ARFI-LSM诊断显著纤维化（F≥2）、进展期纤维化（F≥3）、肝硬化F≥4的Cut-off值详见表1。对ROC曲线Delongtest后发现，三种方法在纤维化程度诊断上差异无统计学意义（P0.05）。

2.4FS-LSM、FT-LSM及ARFI-LSM的影响因素分析

在本研究中，分别对TE和ARFI测得LSM的影响因素进行分析。多因素分析显示，FS-LSM与组织学的纤维化程度、AST、PTA和ALP相关；FT-LSM与组织学的纤维化程度、TBIL水平和PTA相关；而ARFI-LSM与组织学的纤维化程度、AST和PLT相关。

3.结论

FibroTouch,FibroScan和ARFI获得LSM检测PBC相关肝纤维化的效能相当,特别是在F≥2和F=4时，具有较高的诊断效能，可作为诊断PBC患者肝纤维化程度的可靠手段。

作者：王民王宇

首都医科医院肝病中心

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