跟名老中医学中医14

跟名老中医学中医（14）

——一则疑难病

名医简介：蒋开平教授是全国第六批名老中医学术经验指导老师，广东省第四批名老中医，全国第二批优秀中医临床人才，佛山市首届十大名医。

患者，男，30多岁

初诊-06-20，患者主诉间断发热4年。现病史：患者4年前因行胆总管囊肿术，行胆肠吻合术后出现发热，每周至少发作1-2次，伴寒战，食后腹胀，偶有恶心呕吐，食后腹胀，睡眠一般，二便正常。每次发作去诊所打吊水均能退烧。患者为此甚为苦恼，故于-06医院做进一步诊治，查腹部MR：肝右叶肝内胆管结石，胆管炎，胆管周围炎，肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆总管胰腺段囊样扩张。再次行胆肠吻合术。但仍有间断发热，每个月至少发作5-6次，遂寻求中医治疗。经人介绍至恩师门诊处诊治。既往无乙肝、丙肝、脂肪肝等病史。刻下症：形体偏瘦，精神一般，发热，伴寒战，食后腹胀，偶有恶心呕吐，焦虑，睡眠一般，二便正常。辅助检查：-06-08肝功能：r-谷氨酰转肽酶.7U/L。西医诊断：胆总管扩张中医辨证为少阳腑实证。选用大柴胡汤加减治疗。恩师言其大柴胡汤虽在《伤寒论》2版教材上的主治是少阳阳明证。但是在临床上，根据自己多年的经验它可以治疗少阳腑实证，而此例患者肝功能异常可以作为胆腑不通的依据，因此可以选用大柴胡汤加减治疗此例患者。处方如下：柴胡12g，黄芩9g，姜半夏9g，白芍9g，枳实9g，大黄6g，红枣10g，郁金10g，金钱草20g，海金砂10g7剂，水煎，每日1剂，每日2次。

二诊-06-27，患者诉暂时一切正常，精神好转。继服上药7剂。三诊-07-04，患者诉近日发烧过一次，没有恶心呕吐，继续上药服用14剂。每2日一剂。四诊-07-31，患者高兴的说近3周以来没有出现发热、恶寒，就昨晚出现发烧，仅仅饭后稍稍腹胀，但复查肝功能未见异常。这是4年以来从未出现过的情况。以前每个月至少发作6-7次，每周至少发作1次，然后回忆说每次都是在解大便时（大便每次都解的很畅快），发热开始的。恩师据此这次于选用大柴胡合保和丸加减治疗以巩固。

按：此案比较疑难，胆肠吻合术后出现间断发热，西医目前无好的方法，但患者常此以往症状反复，以至患者精神焦虑。恩师首先抓住少阳证“寒热往来、心烦喜呕、胸胁苦满”，虽然无便秘之阳明证，但是据多年临证经验可将肝功能异常看作是腑气不通，故而辨为少阳腑实证。再者，恩师打破常规大柴胡用来治疗少阳阳明证之规矩，根据临证经验，用它来治疗少阳腑实证，临床上常常收到良效。不过此处大黄用少量，微通腑气即可。本案四诊通阳收到佳效，后更方为大柴胡合保和丸治疗，考虑食积。妙哉！

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