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原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于女性，其生化特征为血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）升高，免疫学特征为IgM升高和抗线粒体抗体（AMA）阳性，病理学特征为小叶间胆管非化脓性炎症。熊去氧胆酸（UDCA）是唯一经随机对照临床试验证实治疗PBC安全有效的药物。
诊断：肝功能检查时存在胆汁淤积表现（ALP和GGT升高），且已排除肝外胆汁淤积（机械性胆道梗阻）者，须考虑PBC的诊断。年AASLD推荐的PBC诊断标准为：①存在胆汁淤积的生化学证据，主要是ALP升高；②AMA阳性；③组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的表现。当满足以上3条标准中的2条时可诊断PBC。如果AMA阳性，肝活检对于PBC的诊断有助于明确疾病的活动度及分期，但并非必需。
AMA是PBC的特异性抗体，可见于95%的PBC患者，并可于发病前数年出现，对于诊断PBC具有良好的灵敏性、特异性及预测性。须注意，AMA阳性不仅见于PBC，还可见于自身免疫性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症和淋巴瘤等，故须结合生化指标进一步明确诊断。对于无胆汁淤积临床与生化表现的AMA阳性患者是否会进展为PBC，目前尚存在争议，但对上述患者须进行密切随访。
对于AMA阴性者，可检测对PBC有较高特异性的ANA亚类如抗-sp、抗-gp、抗-p62、抗-sp等；如仍为阴性，须进行肝脏组织学检查。通常PBC可有轻度转氨酶升高，但如果ALT＞5倍ULN、IgG＞2倍ULN或抗平滑肌抗体阳性，则须考虑PBC-AIH重叠综合征的可能，并应进行肝组织学检查以尽早明确诊断。
治疗：目前，UDCA仍是被批准用于治疗PBC的唯一有效药物。AASLD指南和EASL指南关于UDCA治疗PBC的推荐剂量均为13～15mg/(kg·d)，长期口服。既往多项研究表明，UDCA可改善PBC患者的生化、免疫指标（包括降低血清转氨酶、ALP、胆红素及IgM），但对于能否延缓组织学进展、降低病死率及肝移植率尚存争议。近年研究表明，UDCA治疗早期（1年）生化应答情况对于预测远期疗效及生存率有重要意义。
目前用于评价生化应答良好的标准包括“巴黎标准”和“巴塞罗那标准”。前者指经过UDCA治疗1年时血清TBIL水平≤1mg/dl（17.1μmol/L）、AST≤2倍ULN、ALP≤3倍ULN；后者指血清ALP下降40%或降至正常。无论应用哪种标准，早期应答良好者远期预后更佳。
对UDCA生化应答欠佳的患者如何治疗，目前尚无统一标准。EASL指南建议可给予无肝硬化（组织学分期1～3期）的患者UDCA联合布地奈德（6～9mg/d）治疗；美国学者也认为对UDCA应答欠佳的PBC患者给予免疫抑制剂治疗获益高于风险。最近Rabahi等应用UDCA、布地奈德、吗替麦考酚酯3药联合治疗15例UDCA应答欠佳的非肝硬化PBC患者，结果显示6例生化指标完全恢复正常，7例获得部分生化学应答，同时组织学炎症活动度和纤维化也得到明显改善。此外，甲氨蝶呤、贝特类降脂药物也被尝试用于治疗UDCA应答不佳的患者。最近一项来自日本的前瞻性研究表明，在37例接受UDCA治疗的PBC患者中，41%出现应答不佳；给应答不佳者加用苯扎贝特治疗12个月后，80%的患者血清ALP、IgM水平恢复正常。这提示UDCA联合苯扎贝特可能是UDCA生化应答欠佳患者的有效治疗手段，但需更多大样本随机对照临床研究加以证实。
