结直肠肿瘤预防锯齿状病变比炎症更重要

随着结肠镜检查的普及，结直肠癌（CRC）可以得到早期诊断和治疗，但多年来CRC的发病率却一直居高不下，越来越多的目光开始投向CRC的预防，关于其发病风险的研究与观点也随之火热起来。

目前存在的观点主要表现在两方面，一是强调「锯齿状腺瘤途径」在CRC发病中的重要性；一是以往公认的IBD患者具有CRC高发病风险的观念。这两者谁的「功劳」更大？本人窃以为是前者，下面就来摆证据说事实。

为什么锯齿状病变比炎症更重要

JessT等基于丹麦人群的研究发现，UC患者发生CRC的风险在近代人群队列中并未升高，而对于CD患者，发生CRC的风险甚至低于一般人群。然而，合并原发性硬化性胆管炎（PSC）的UC患者发生CRC的风险较未合并PSC者增加了9倍，与其他人群相比，UC发病年龄早的人群发生CRC的风险增加。

HerrintonL等的研究显示，在美国，IBD患者发生CRC的风险仅为一般人群平均水平的1.6倍。即便增加免疫调节剂的使用及结肠镜筛查，CRC的发病率并未下降，反而轻度上升，提示尚有其他因素参与CRC的发生。而约15%-20%的散发CRC来源于锯齿状途径的癌变，并已有多项研究证实大型锯齿状息肉（LSPs）与同时CRC相关，SSA/Ps与异时CRC相关。

近期，来自香港中文大学的Gao等在AJG上发表了一篇荟萃分析，研究结果显示，锯齿状息肉发生同时结直肠高级别肿瘤（包括高度异型增生的腺瘤和癌）的风险达2倍以上，其中属LSPs与近端锯齿状息肉（PSPs，定义为位于盲肠至脾曲的锯齿状息肉）的风险最高。

Mulder等病例对照研究结果提示，结肠镜筛查主要用于降低远端CRC的风险，而并未能降低近端CRC风险。Hiraoka等的研究发现大型锯齿状息肉多位于近端结肠，且与CRC相关。并有多项研究证实，间期CRC多发生于近端，且与锯齿状癌变途径有关。故目前观点认为，锯齿状病变对CRC的发生起到了重要的作用，而CRC的发病率仍居高不下主要与内镜下对锯齿状病变认识不足有关。

什么是锯齿状息肉

要想弄清楚锯齿状息肉的概念，请大家先看表1的内容。

表1.锯齿状息肉的分类

如表1所示，大家要注意将锯齿状息肉与锯齿状腺瘤区别开来，锯齿状息肉可分为增生性息肉、腺瘤以及混合型。

锯齿状腺瘤是锯齿状息肉的一种亚型，又可进一步分为传统锯齿状腺瘤（TSA）与无蒂锯齿状腺瘤（SSA）。增生性息肉的3种亚型均无恶变倾向，TSA有低度恶变倾向，而与结肠癌关系最为密切者当属SSA，有较高的恶变倾向。而由于SSA与增生性息肉难以区分，文献中常统称为无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/Ps）。

图1.A示隐窝基底部的锯齿状改变，隐窝扩张且平行于粘膜肌层延伸，HEx20；B示隐窝伸展至粘膜肌层，外观上容易与浸润性肿瘤混淆，HEx20。（图片来源：WorldJGastroenterol杂志）

在SSA/Ps中，伴有异型增生、位于近端结肠及大于1cm者，癌变风险更高。此外，WHO定义锯齿状息肉综合征（SPS）的概念为全结肠锯齿状息肉大于20个或整个结肠或乙状结肠近端锯齿状息肉大于等于5个且要求其中2个或2个以上直径大于10mm，同时患者的一级亲属至少有一个近端锯齿状息肉。

SPS患者发生CRC的风险亦大大增加。一级亲属发生CRC的相对风险是一般人群的5倍，SPS患者的相对风险为39倍。

锯齿状息肉如何发展为CRC

SSA的癌变与传统的「腺瘤-腺癌途径」不同，有其特殊的癌变途径，我们称之为「锯齿状途径」。目前认为「CpG岛甲基化」和BRAF肿瘤基因突变是锯齿状途径的主要发生机制。CpG岛是DNA上一个含大量CpG双核苷酸的区段，多存在于基因启动子中，正常情况下可通过CIMP诱导基因静默。但当抑癌基因的CpG岛过分甲基化或癌基因的CpG岛甲基化失活时，可促发肿瘤形成。

如何识别SSA/Ps

一般普通白光内镜（WLE）下较难辨认SSA/Ps，多需要特殊内镜的辅助，常用窄带成像技术（NBI）。SSA/Ps多为无蒂、平坦型病变，其颜色多与背景颜色相似，形态学上更接近于增生性息肉，因此在内镜检查时容易忽略而导致漏诊。故内镜下准确识别SSA/Ps是减少结直肠癌发病率的关键步骤。那么，SSA/Ps在内镜下都有哪些特征呢？

HazewinkleY等总结了SSA/Ps的内镜下特点，认为：边界不清、积云样表面、NBI下隐窝内黑点、形状不规则、pitpatternII-O型腺管开口及正常血管密度为SSA/Ps内镜下特点（图2-5），并将结果发表于GIE。其中WLE与NBI下边界不清、积云样表面为SSA/Ps的独立预测因素；NBI下隐窝内黑点、形状不规则也为NBI检查时的独立预测因素。

图2.WLE及NBI显示息肉边界不清，颜色与周围粘膜相似

图3.息肉平坦，积云样表面，WLE下可见隐窝内红点，NBI下见隐窝内黑点

图4.形状不规则，血管密度与背景粘膜相同

图5.PitpatternII-O（open）示意图，腺管开放，呈星状延长

治疗与随访

锯齿状息肉的主要治疗方式为内镜下粘膜切除术（EMR），有研究称由于SSA/Ps病变平坦且边界不清，常导致大型SSA/Ps切除不完全，因间期癌好发于息肉切除部位。

亦有观点认为间期癌与息肉切除不完全有关，为此，来自美国印第安纳大学的RexDK等进行了一项回顾性队列研究，证实SSA/Ps经采取粘膜下注射的EMR切除后复发率与传统腺瘤相似，结果发表于近期的GIE杂志，研究者认为，无需过度担心切除不完全的问题，发现SSA/Ps即应行EMR治疗。

目前，针对SSA/Ps的监测间期尚无统一意见，推荐与普通息肉相似，但如若息肉为大型（10mm）或位于近端结肠，由于其癌变风险更高，更应密切随访，国外建议1-3年复查结肠镜。

总结

目前的结直肠癌预防，比起炎症如IBD，更应







































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