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柏愚教授微访谈问答集锦
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胆胰疾病是消化内科常见病之一。传统的检查包括血生化、超声、CT、MRI等，为临床医生进行胆胰疾病的诊断提供了极大便利，但是由于胆胰病变一般位置藏匿，初期表现不典型，容易延误疾病初期诊断时机。近年来内镜技术的发展使得胆胰疾病的诊疗水平得到了显著提高，并已逐渐成为众多胆胰疾病的首选诊疗方法。
丁香园医院消化内科柏愚教授与大家一起探讨「复杂疑问胆胰疾病的内镜下诊疗」，一起来看看那些精彩问答吧。
QA问题1：目前到底何种胆源性胰腺炎患者合适内镜下医治呢？我们该如何把控这一适应症？
答：一般情况下，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）对胰腺有一定的刺激和激惹作用，乃至可能引发急性胰腺炎，因此，绝大多数急性胰腺炎患者不需要进行ERCP。
但是对合并有急性化脓性阻塞性胆管炎的急性胰腺炎患者，急诊ERCP及Oddi氏括约肌切开术（EST）作为一种非手术疗法，可以安全有效的紧急下降胆管压力、引流和去除胆石阻塞，减少胆管炎和胰腺坏死的产生，大大下降了重症胰腺炎的病死率和并发症率，是急性胆源性胰腺炎的重要医治手段，并取得了较为满意的效果。
我国公布的《中国急性胰腺炎诊治指南》也推荐在有条件的单位,对怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，如果符合重症指标和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩大，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在医治中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或EST。
QA问题2：恶性胆道阻塞行支架植入后出现再狭窄该怎么办？该如何避免支架植入后胆道感染的问题？
答：一般有两种方法：CP下球囊清算梗塞的支架。CP下再次放置胆道支架，就是stentinstent的方法。
对术后胆道感染，重要的是术前判断哪些患者极可能难以取得完全的胆道引流，如硬化性胆管炎，肝门部胆管癌，对这些患者建议术前预防性使用抗生素，即便如此，还是有少部份患者会出现感染，这就需要加强抗感染医治。
QA问题3：患者胆囊切除后数年后出现疼痛，不容易减缓的缘由是什么，应当如何处理?
答：首先是完善腹部影象学检查，排除器质性病变，其中磁共振胰胆管成像（MRCP）非常重要，对诊断是不是合并有胆总管结石很关键。医院做腹腔镜切除胆囊，但是没有评估胆管情况，结果很多患者有胆管结石存在。
其次，如果影象学没有发现胰胆管方面的异常，那末建议行胃肠镜检查，排除腔内的病变。
QA问题4：胆道恶性狭窄时，塑料支架和金属支架的引流效果会否有很大区分，临床上该如何选择呢？
答：只要确切引流到了阻塞的胆管，其实金属和塑料支架的效果是差别不大。在选择支架类型之前，我们更多的斟酌是：
1.恶性狭窄的诊断是不是明确：如果还不确定，或家属对恶性肿瘤的诊断有疑问，那先放置塑料的，等病情肯定，没法手术后，再更换金属支架。
2.对手术的影响：和外科同道交流过这个问题，他们认为如果是可以手术的患者，那末最好放置较短的支架，以避免造成胆道内的炎症。那末这时候可以放置一个较短的放出乳头的金属支架（6cm左右），这样就不会影响外科手术的切除；而如果这时候放置一个很长的塑料支架（8cm以上），反而可能对手术带来不利的影响。
3.支架保持的时间能有多久，理论上塑料支架保持的时间较短，而金属支架的时间较长；因此如果患者的一般情况较差，极可能没法接受第二次ERCP手术，那末最好放置金属支架。
4.价格因素：对部份经济情况较差的患者而言，上万元的金属支架难以承受，只能选择塑料支架。
QA问题5：胆囊管结石，Mirizzi综合征患者您会尝试取石吗，还是留置鼻胆管外科手术？另外，胆囊切除术后肝门部狭窄患者，外科手术及内镜下医治哪种办法更有优势？
答：Mirizzi综合征如果没有明显的胆道阻塞症状（发热、腹痛、黄疸），我建议还是直接手术最好；如果需要临时减缓症状，那末可以在ERCP下留置鼻胆管或胆道支架，待患者情况稳定后再手术。
手术损伤胆道致使狭窄的患者，大多数情况下外科医生是不愿意再次手术干预的，而内镜医治创伤小，可以反复进行，一般是作为首选。
QA问题6：ERCP术后生长抑素是常规运用吗？有没有预防胰腺炎的价值？建议如何使用（时间，剂量，及给药方式）？
答：并不是常规运用，建议对高危术后胰腺炎患者使用。推荐剂量为μgERCP术前静脉推注+μg/hERCP术后静脉滴注11h。这来源于我们刚发表在Endoscopy上的多中心随机对比研究（RCT）的结果，PMID：。
QA问题7：对EST少许出血及乳头水肿患者，喷洒1:肾上腺素数毫升后，显示这些患者高淀粉酶和胰腺炎的发生率有所下落，如何看待这个问题，值得进一步研究吗？
答：是有可能的，有两项RCT比较了ERCP时在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素对ERCP术后胰腺炎（PEP）的影响，两项RCT均显示PEP的发生率明显下落，但是这两项RCT纳入的患者只接受单纯诊断性ERCP，在插管时不使用导丝，插管时间较长，研究对PEP的定义不规范，因此在医治性ERCP中的运用价值是值得进一步研究（PMID：；PMID：）。
：罗妍
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