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执业医师考试病例采集1
病史采集1：发热
本单元的内容在～年中约考过l0题，其中常见病因和发病机制4题，发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义5题，常见伴随症状及临床意义1题。本单元的几乎每一句话都有可能成为考查的知识点，因此必须熟练掌握这部分内容。其中发热的常见病因和发病机制、常见伴随症状及临床意义是本单元的重点。
一、概述
发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。
人的正常体温：腋温36-37℃口温36.3-37.7℃肛温36.5-37.7℃
女性排卵后＞月经期、运动、进食＞平常、小儿＞老人
二、常见病因
1、感染性发热：各种病原体引起。
2、非感染性发热：风湿性疾病、恶性肿瘤、无菌性坏死、内分泌代谢疾病等。
三、临床表现
1.发热的分度
(1)低热：37.3～38℃。
(2)中等度热：38.1～39℃()。
(3)高热：39.1～41℃。
(4)超高热：41℃以上。
2.发热的分期
(1)前驱期
(2)体温上升期。
(3)高热期。
(4)体温下降期。
3.常见热型与临床意义
热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
(1)稽留热：体温持续在39～40℃以上达数天或数周，24h内波动范围不超过l℃。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等(、)。
(2)弛张热：又称败血症热，常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核即化脓性炎症等(、)。
(3)间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降至正常，经过1天或数天后，又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
(4)波状热：39℃以上，数天后逐渐下降至正常，又逐渐上升，如此反复，常见于布氏杆菌病。
(5)回归热：体温骤升达39℃以上，数天后骤降至正常，数天后又骤升，数天后骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
(6)不规则热：发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管炎等。
一、现病史
（一）、针对发热本身的问诊
1．诱因、起病缓急、病程长短、加重缓解因素；
急性起病，发热＜2周——急性发热（感染）
体温＞38℃＞2周——长期发热（感染、肿瘤、结缔组织病）
体温＜38℃＞一个月——慢性发热（器质性低热、功能性低热）
2．热度和发热特点，以确定热型。
（二）、相关鉴别问诊
1.一次性寒战：先寒后热不反复，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应。
2．反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎等。
3.出血：见于肾综合征出血热、血液病、DIC、炭疽、鼠疫等。
4.明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
5.胸痛：见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心肌疾病等。
6.腹痛：见于急性菌痢、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎、腹部肿瘤等。
6.尿痛尿频尿急：急慢性肾盂肾炎，急性膀胱炎，肾结核等。
7.明显肌肉痛：多发性肌炎、皮肌炎等。
8.皮疹：
1).传染病：1水痘2猩红3天花4麻疹5斑（疹伤）寒6伤寒。（数字表示发热几日后出疹）小口诀：水红花麻半晌
2).非传染病：风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
9.黄疸：病毒肝炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、败血症等。
（三）、诊疗经过问诊：医院、检查、治疗、用药；
（四）、一般情况问诊：饮食、睡眠、二便、体重；
二、既往病史：
1、其他病史、食药过敏史、外伤史、手术史；
2、疫区居住史、烟酒史、性病、冶游史、女性经婚产育史，遗传病家族史；
简要病史：男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：11分钟总分：15分
答：初步诊断：右下肢丹毒。问诊内容如下：
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别问诊（8分）
（1）围绕主诉问诊（4分）：
①病因及诱因（2分）：如有无足癣、皮肤局部破损等。
②根据主诉纵向询问（2分）：体温升高和变化情况，有无寒战。右下肢皮肤红、痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无影响。
（2）伴随症状问诊（2分）：有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，食欲减退等。
（3）一般情况问诊（2分）：结合中医十问，发病以来大便、小便和睡眠情况。
2.诊疗经过问诊（2分）
（1）医院就诊？做过哪些检查？（1分）医院做血常规和局部细菌学检查等。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？（1分）如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪种抗生素？疗效如何？
（二）相关病史问诊（3分）
1.药敏史。（1.5分）
2.与该病有关的其他病史(既往史、个人史、家族史、月经婚育史等)：（1.5分）既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病或服用免疫抑制剂病史等。
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