淘气的胆囊疯狂的石头

年疫情之下

人们窝居在家

网络上各类食谱层出不穷

各路厨艺高手“兵戎相见”......

（图片来自网络）

然而

一些疾病在安详的环境下蠢蠢欲动

“胆囊结石胆囊炎”从这些“佼佼者”中脱颖而出

一时风生水起，蜂拥而至.......

（图片来自网络）

关于胆囊结石胆囊炎

所谓知己知彼、百战不殆。

那什么是胆囊结石胆囊炎呢？

这要先从胆囊说起，胆囊为一肌性膜性囊,位于肝脏下面的胆囊床中，容积约50毫升左右，有胆囊管与胆总管相连，胆囊管直径一般为0.2到0.3厘米，胆总管开口于十二指肠，可以贮存和浓缩胆汁，并将胆汁排入十二指肠。

一个饥饿的人胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。

一般进食3～5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外，一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。

（胆汁的流出通道图片来自网络）

胆囊炎胆结石是一种危害大众健康的常见病，多发病。

女性发病率明显高于男性，年龄越大发病率越高。发病的高峰年龄都在40到50岁这一年龄段，男女发病之比约为1∶2。

肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。

妊娠可促进结石的形成，并且妊娠次数与发病率呈正相关，孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。

饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者的发病率明显增高。结石性胆囊炎的发病亦与遗传因素、肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。

　　胆汁由肝脏分泌，胆囊主要起贮存、浓缩胆汁的作用。

金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。

胆汁的成份主要是胆固醇、胆盐和磷脂，平时它们按一定比例形成微胶粒溶解状态。一旦这些成份发生改变，加上胆汁淤滞等原因，胆固醇可沉淀析出形成结石。

（胆结石好发部位图片来自网络）

通常胆囊结石有几种类型：纯胆固醇结石、纯胆红素结石、混合性结石(胆固醇-胆红素混合或胆红素钙-胆固醇混合)、少见的结石，主要由脂肪酸、脂肪酸胆红素、多糖类、蛋白质等组成。

胆固醇结石形成是由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱，其结果使胆汁淤积在胆囊内，胆固醇饱和后转化为胆固醇单水结晶，与胆红素钙离子黏蛋白组成胆泥。加上胆囊功能的异常和胆囊黏膜功能异常便形成了胆固醇性结石，这类结石通常与饮食成分有关。

（胆固醇结石图片来自网络）

胆红素结石通常质地坚硬，结石外表和剖面呈黑色而有光泽，外形不规则。有些胆红素结石与反复的胆道感染是有关，感染胆汁中的细菌分泌的酶使结合的胆红素水解为非结合性胆红素，其与胆汁中钙结合形成“胆红素钙”，从而导致“胆红素钙”过饱和而沉淀。另外，胆道感染还可使胆道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各种沉淀凝聚在一起形成结石的基质。

（胆红素结石图片来自网络）

如何诊断？

通常胆囊内发生结石后可无任何症状。当胆囊结石并发慢性胆囊炎后可产生类似“胃病”的症状，患者常有上腹饱胀消化不良等表现。据统计约60到70％的胆囊结石患者初期当“胃病”治疗。

（疼痛部位图片来自网络）

当胆囊结石阻塞胆囊颈及胆囊管时可出现剧痛，并可放射至右肩及背部。并发急性化脓时可出现畏寒发热，严重时可发生胆囊穿孔并发腹膜炎而威胁患者生命。胆囊结石可排入胆管成为继发胆管结石，胆管炎，出现黄疸甚至并发急性胰腺炎使病情复杂化。

部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。

（胆囊内填满的混合结石图片来自网络）

B超是诊断胆囊结石最可靠的方法，疑有“胃病”的患者均应行B超检查以排除胆囊结石，避免发生误诊误治。超声诊断正确率可达95%以上。CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物。

关于腹腔镜胆囊切除术

长期以来人们就在积极探索这种疾病的治疗方法。年英国医生实施首例剖腹胆囊切除术治疗胆囊结石获得成功，奠定了胆囊疾病手术治疗的基础。但由于手术相对痛苦大，恢复慢，病人和医生总希望能用非手术的方法来治疗胆结石，比如排石疗法。排石疗法可用于无胆管狭窄并发症的原发性胆管结石（指胆总管、肝管内结石），而胆囊结石数量少者一般较大，多数超过1到2厘米直径，不可能经直径只有0.2到0.3厘米的胆囊管排出。胆囊结石数量多者一般为苞米及花椒大小，既不易排出，亦难于排尽，况且排石时均产生疼痛，排入胆总管的结石如不能排入肠道反使病情复杂化。因此，胆囊结石一般不适于排石疗法。

　　在现阶段手术切除胆囊仍是胆囊结石疗效确切、满意和安全的冶疗方法。年由法国医生首先施行腹腔镜胆囊切除术，以后迅速在世界范围内推广，是外科技术的重大进展。这种手术只在腹部作3至4个0.5－1厘米的小口，用器械在腹内完成手术，损伤小，痛苦少术后恢复快，手术当晚即可下床，术后1天可进食，4天出院，10天可恢复正常工作。如今临床上已将腹腔镜胆囊切除术作为胆囊炎胆石症的首选手术，作为胆囊切除的金标准。

(传统胆囊切除术切口图片来自网络）

（腹腔镜胆囊切除术手术切口图片来自网络）

为什么要切除胆囊？

胆囊切除的目的主要是为了避免胆囊癌的发生或者早期筛查出胆囊癌，胆囊癌过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤，无论用任何方法治疗，病程仍进展迅速，最后导致死亡，癌变发展过程通常要经过胆囊炎的过程。

一般胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖，除了首次发作的急性胆囊炎得以确诊外，一般情况根据临床表现来做到早期临床诊断颇为困难，据统计术前确诊率为29.6%，且多为晚期，因此必须要对高危人群密切随访，必要时积极治疗以预防胆囊癌。

专业文献所报道胆囊切除的手术指征包括：

1.直径3cm的胆囊结石；

2.合并胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；

3、胆囊息肉直径10mm，胆囊息肉直径10mm合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂息肉且迅速增大者（增长速度3mm/6个月）；

4.合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；

5.胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；

6.胆囊结石合并糖尿病。

（浸润性生长得胆囊癌图片来自网络）

近年，随着影像诊断技术的发展，胆囊癌的早期诊断病例有增多倾向。

关于保胆取石术

在胆结石手术方面，学术界长期存在着切除胆囊(胆囊切除术)和保留胆囊(保胆取石术)之争。

胆囊切除术的理论依据为德国医生Langenbuch在年所创的“温床学说”，认为胆囊是结石形成的“温床”，必须切除方可根治胆囊结石。多年前医生限于当时的技术条件，只能切除胆囊挽救患者生命。

但随着近20年来内镜技术飞速发展，医生视野延伸到了人体各个空腔脏器中，部分医生针对温床学说提出了异议。

早期的旧式保胆取石术，由于技术所限，没有应用纤维胆道镜彻底探查胆囊，所以术者根本无法看到或仅能部分看到胆囊腔内情况，切开胆囊后仅凭感觉用取石钳取石，是“盲人”取石。小的结石及取石钳夹碎结石产生的碎渣遗留在胆囊内，细碎结石慢慢长大，被误认为是“结石复发”，实则是“残留”。

医院采用胆道镜保胆取石。胆道镜保胆取石术与旧式保胆取石术最大的区别就是胆道镜的熟练应用，这也是其技术核心。胆道镜克服传统外科盲区，在胆囊腔内可以随意弯曲、照明，可以直视胆囊内部病变的真实面貌。胆道镜下不仅胆囊腔内结石无所遁形，甚至隐藏在胆囊黏膜下的壁间结石也可悉数被发现并取出，尽管这些结石的直径往往仅有0.1mm。所以近年来胆道镜保胆取石术后，结石复发率显著下降。

胆道镜保胆取石术是通过右上腹2～3cm小切口，找到胆囊后在胆囊底部做小切口，胆道镜自切口进入胆囊，取净结石后，应用可吸收线一期缝合胆囊，胆囊缝线在胆囊愈合后可逐渐吸收不遗留痕迹。此手术创伤小，术后恢复快，保留了胆囊功能。

（保胆取石后胆囊的伤口图片来自网络）

胆囊内占位性病变大多为息肉或胆固醇结晶，临床上大多无症状，除外了胆囊的腺瘤后而行取息肉保胆术也可保留有功能的胆囊。

但是，保胆取石术要掌握严格的指征，否则容易复发。

如果胆囊结石伴有胆囊炎、胆囊已无功能、胆囊化脓或穿孔，胆囊占位突然变大或超过1cm等还是需要切除的。

关于胆囊切除术后的注意事项

正常情况下，人体肝脏产生的胆汁并不能直接由胆道流入十二指肠。人们在未进食时，胆汁可经胆囊管进入胆囊，在胆囊内浓缩并贮存起来，进食后，胆囊开始收缩，使胆汁排入胆总管，然后进入十二指肠，参与食物的消化和吸收。这是适应人类分餐进食习惯的一种生理反应。这种生理反应就是依靠胆道的协调运动来控制胆汁的贮存和排出的。做了胆囊切除术后的患者，由于其胆囊已经失去了浓缩和贮存胆汁的功能，所以，当没有经过浓缩的胆汁进入小肠后。患者肠道内的胆汁酸浓度就达不到临界微胶粒浓度。其胆盐的含量也比正常人减少一半；如果他们摄入的食物中含有较多的脂肪将会引起脂肪的消化不良。但经过一段时间后，这些患者的身体会逐渐适应这种情况，这大约需要2～3个月的时间。那么，胆囊切除术后饮食应注意哪些事项呢?

　　在胆囊切除1～2天内，患者整个消化系统的功能会受到一定的影响，所以应严格禁食。这时可用静脉滴注的方式来补充各种营养。从术后第3天起患者可根据具体情况吃一些流质饮食，如米汤、豆浆、藕粉、果汁。然后再逐渐改为食用脱脂牛奶加甜面包、大米稀粥、豆腐羹、以及面食。

　　在胆囊切除1个月内，患者应减少脂肪类食物的摄入量，禁食高脂肪类食物和煎炸食品。也许有的患者认为，胆囊切除后，自己原来的疾病已经痊愈了，就可以改变过去那种低脂肪饮食的习惯了，其实这是一种错误的想法。胆囊切除后，人体会失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力也会相应地减弱，不可能在短时间内消化较多量的脂肪类食物，所以，这些患者在摄入脂肪类食物后往往会出现腹胀、腹泻及消化不良等症状。因此，胆囊切除后的患者在术后的一个月内应减少脂肪类食物的摄入量，可吃些低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、脱脂牛奶和瘦肉、纤维少的蔬菜、水果等；还应做到不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”，烹调食物时应尽量少用动物油，菜肴应以清蒸的、炖煮的、凉拌的为主，忌食辛辣刺激性食物，尤其不能饮酒，以减少对胆道的不良刺激。

　　胆囊切除1个月后的患者，由于经过了数周的适应过程，其连接肝脏与小肠的胆总管会逐渐地伸展扩大，从而可代替胆囊贮存胆汁的功能。若此时患者的消化功能没有明显的异常，可逐渐加强营养，一般可食用普通饮食，如瘦肉、水产品、牛奶及豆类食品等，也可多吃些豆制品及菌菇类食品，以补充体内蛋白质的不足。总的来说，患者在这一期间的饮食还应以清淡为主，但也不必过分地限制脂肪的摄入量，因为肠道内有一定量的脂肪是刺激胆汁分泌以及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。此外，多吃高纤维素与富含维生素的食物，对胆囊切除术后患者的恢复也十分有益。

　　胆囊切除3～6个月的患者可适当地增加进餐的次数。但应注意每餐不宜多吃，因为少吃多餐可减轻消化系统的负担，有利于患者术后身体的恢复。另外，在这一期间，患者最好每天能吃点醋，因为醋不仅会增强胃的消化功能，还可调节肠道内的酸碱度，有利于胆汁发挥作用。常饮茶、多吃新鲜水果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。

（前方高能）

78岁的陶奶奶常年被胆结石困扰，疫情期间反复发作，实在疼痛难忍来院行手术治疗，虽然给予规范的抗感染治疗，半月后做手术术中仍发现胆囊炎症极其严重。

（腹部CT发现肿大的胆囊和结石）

（术中探查肿胀发炎的胆囊）

（术后病检坏疽的胆囊的结石）

所以胆囊结石胆囊炎还是要选择合适的手术指征和手术时机，积极预防和治疗才是您健康的保证。

医院普泌外科是襄阳市率先开展腹腔镜手术的科室之一。我科常设外科专家门诊，位于长征路24号门诊二楼，广大患者可前来咨询，或者

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