急性重症胆管炎,罪魁祸首竟是它

病历简介一般情况：刘××，男，50岁，广西横县籍；.09.:00入院

主诉：腹痛2天

现病史：2天前进食不慎后出现上腹痛，呈持续性胀痛，伴恶寒发热（体温不详），恶心，呕吐胃内容物数次，口干口苦，便不通。外院就诊查：腹部超声“腹腔积液，胆总管上段及肝内胆管扩张，肝内胆管壁增厚，胆囊增大，胆囊内沉渣样物”、“胸腹立位平片未见异常”，经补液等治疗无效后遂来我院急诊以“上腹痛查因”收治我科。既往史：有“2型糖尿病”病史，服“二甲双胍、格列齐特”治疗，血糖控制不详；长期食鱼生史。查体：T37.5℃，P次/分，R40次/分，BP/57mmHg。急性痛苦面容，全身皮肤巩膜黄染，腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，墨菲氏征（+），肝区叩痛（+），肠鸣音约1次/分。辅助检查:血常规:WBC4.1×10^9/L,HGB.0g/L,PLT83×10^9/L;肝肾功:TBIL.6umol/l,DBIL.3umol/l,ALTu/l,AST59u/l,ALPu/l,GGTu/l,Crumol/L;凝血PT18.0s。C反应蛋白:.95mg/l;腹部超声（外院）:腹腔积液，胆总管上段及肝内胆管扩张,肝内胆管壁增厚,胆囊增大,胆囊内沉渣样物。全腹CT示:1）不全性小肠梗阻;2）腹水、合并腹膜炎;3）肝内胆管扩张、积气，伴胆管炎;4）胆囊增大，胆囊炎待排，请结合临床;5）胰腺周围多发钙化灶。

CT影像如下图

初步诊断：中医：腹痛少阳阳明合病

西医：急性胆管炎入院治疗：入院后予舒普深联合奥硝唑抗感染，还原型谷胱甘肽护肝，葡萄糖+维生素补液支持等治疗；完善相关检查。病情变化：.09.21约10:40出现寒战、高热（40.0℃），随即大汗出，烦躁，心率达次/分，血压持续下降至82/45mmHg，呼吸32次/分。予急查：PCT＞ng/ml；血气：PH7.44，Lac12.25mmol/L。考虑发展为：1.急性重症胆管炎2.脓毒性休克。

治疗：快速补液复苏（20ml/kg/h）；去甲肾上腺素维持MAP＞65mmHg；抗菌素升级为美罗培南（1gQ8h）；.09.22约02:00行急诊ERCP。

ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）：胆管插管顺利，充分减压抽出大约50ml脓性胆汁，造影胆总管见絮状充盈缺损，肝内胆管纤细，呈枯树枝样改变，中切开乳头后，取石网篮拉取出少许泥沙样结石，留置鼻胆管引流管。

ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：第1个24小时引流出大约ml白胆汁（脓性胆汁），其后胆汁逐渐转为深黄色，并见大量活体肝吸虫，胆汁图片见肝吸虫卵，终于找到了罪魁祸首。ERCP术后患者发热缓解，至9.25仍有腹痛、黄疸、大便不通，口干口苦，舌红苔黄，脉弦滑。我科及时配合中医干预，中西医协同治疗，以提高疗效。四诊合参，患者辨证少阳阳明合病，予大柴胡汤加味（柴胡24克黄芩15克大黄15克后下枳实15克姜半夏15克炒白芍30克生姜15克厚朴15克）。

预后转归：.09.26患者诉无明显腹痛，稍腹胀，精神状态较前好转。术后11天患者无发热、腹痛、腹胀，病情好转，达出院标准，予出院。

疾病讨论1急性重症胆管炎

急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。我国流行病学显示：ASCT的发病率为1:000，死亡率为33.6%。ACST以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。

常见病因：

1.胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，从而造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。

2.细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。

在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次是胆道寄生虫和胆管狭窄。

诊断标准：

（1）上腹痛、发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张；（2）出现感染性休克；（3）出现精神异常情况；（4）体温大于或等于39℃或小于或等于36℃；（5）脉率大于或等于次/min；（6）白细胞计数大于或等于20×/L；（7）胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高；（8）血培养阳性。病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。

治疗原则：

一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。

（1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，实时心电监测。

（2）抗感染：广谱抗生素+抗厌氧菌。

（3）解痉、止痛：

—20%MgSOml加入输入液ivgttqd

—-mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h

—盐酸哌替啶50mgimstprn

2肝吸虫病

肝吸虫又称华支睾吸虫，其成虫寄生于人的肝、胆管内，可致肝吸虫病。该病临床上以纳差、腹泻、上腹部不适、肝肿大及嗜酸性粒细胞增高等为特征。据报道全球约有万肝吸虫病患者，其中万在中国，主要分布在中国东北和西南地区。

肝吸虫感染途径：

造成肝吸虫病流行的传染源包括能从粪便中排出虫卵的带虫者、患者及受感染的家畜和野生动物，无症状的带虫者是十分重要的传染源。感染途径：人与动物生吃或半生食含活囊蚴的淡水鱼、淡水虾肉的方式为主要感染来源。感染方式：人体肝吸虫感染的方式多种多样，但都是通过口途径。

（1）进食生的或未煮熟的鱼、虾等，包括吃鱼生片、鱼生粥、烤鱼片、烟熏鱼、料理、酒醉虾等。

（2）抓鱼后不洗手或用口叼鱼。

（3）居家用切过生鱼的刀及砧板切熟食物品或用盛过生鱼的器皿盛熟食物品均有可能使人感染。

（4）生饮含肝吸虫囊蚴的水亦可引起感染。

肝吸虫病的危害：

肝吸虫病是一个极其复杂、危害极大，又极易被忽视的疾病，可引起一系列疾病。

（1）胆系结石：肝吸虫卵、虫死体或脱落的胆管上皮细胞可作为结石内核。

（2）胆道梗阻、胆管炎：肝吸虫吸附胆管上皮→机械或代谢产物刺激→胆管上皮炎症、腺瘤样增生→胆道狭窄→虫卵或虫体堵塞→胆道梗阻→继发感染。

（3）胆管癌、胆管细胞癌：胆管上皮细胞炎症、腺瘤样增生→肿瘤。

（4）肝硬化：胆道梗阻→继发性胆汁性肝硬化。

（5）胰腺炎：成体寄生在胰管内→胰腺炎。

（6）原发性肝癌：报道不明原因原发性肝癌患者尸解发现肝吸虫感染。

（7）免疫异常：肝吸虫代谢产物可诱发多种类型的变态反应及免疫相关性疾病。

3脓毒症及脓毒性休克

定义：

（1）脓毒症：因感染导致宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒症＝感染+SOFA≥2（除外其他原因）

（2）脓毒性休克：是脓毒症的一种，存在循环、细胞代谢功能异常，具有较高病死率。

脓毒性休克＝脓毒症+MAP≤65mmHg+乳酸＞2.0

快速识别：

（1）脓毒性休克1h内得到正确的诊治，患者存活率将达到80%以上；

（2）休克6h后才被识别治疗，患者的生存率即会下降至30%。

迅速干预：

（1）液体复苏：起始3h内至少输入30ml/kg的晶体液；

（2）抗生素治疗：识别脓毒症或脓毒性休克1h内静脉使用强有效的抗生素；

（3）感染源的控制：比如ACST的胆道减压、胆囊炎的LC；

血管活性药物使用：推荐去甲肾上腺素；

（4）糖皮质激素使用：液体复苏+血管活性药不能稳定血压时使用，推荐氢化可的松mg/日。

治疗体会

（1）肝吸虫病是一个极其复杂、危害极大，又极易被忽视的疾病。呼吁民众拒绝生食、半生食淡水鱼虾。

（2）ERCP+EST+ENBD是快速解除胆道梗阻的有效方法，于控制感染至关重要，较外科手术具有创伤小、耗时短、恢复快的优势。

（3）对于脓毒性休克，应早期识别，迅速干预，截断其向MODS、DIC等进展。

（4）对于危急重症患者，应加强中西医协同诊治。只要谨守病机，辨证精准，可取得满意疗效。

文字：黎丽群编辑：黎丽群编审：刘礼剑（部分图片素材来源于网络）

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