论著肝细胞癌肝切除术的临床疗效及预后因素

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胡勇教授团队刘爱祥王海清薄文滔冯燮林田浪张辉张明仪胡勇

通信作者：胡勇

本文来源?《中华消化外科杂志》年4月第18卷第4期-页作者单位

电子科技大学临床医学医院肝胆外科，成都

摘要

目的探讨肝细胞癌（以下简称肝癌）肝切除术的临床疗效和预后影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年1月电子科技大学临床医学医院收治的例肝癌患者的临床病理资料；男例，女例；中位年龄为52岁，年龄范围为42～60岁。根据患者术前和术中综合评估选择手术方式。观察指标：(1)手术治疗情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访和生存情况。(4)预后因素分析。采用门诊或电话方式进行术后随访，了解患者生存情况。随访时间截至年5月。计量资料采用K-S检验正态性，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线。单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归模型。结果(1)手术治疗情况：例患者均施行肝切除术，切除肝脏体积占肝脏总体积32.5%(17.0%～52.0%)；其中解剖性肝切除术例(解剖性肝段切除术例、右半肝切除术例、左半肝切除术77例、肝左外叶切除术57例、肝中叶切除术27例)，非解剖性肝切除术例(局部肝切除术例、扩大右半肝切除术17例、扩大左半肝切除术15例)。例患者术中出血量为mL(～mL)，其中术中输血治疗例。例患者中，例术后发生并发症(严重并发症68例)，其中肝功能不全65例，腹腔和胸腔积液37例，肺部并发症37例，感染性并发症19例，心血管并发症17例，腹腔出血17例，胃肠道并发症11例，神经系统并发症9例，术后胆汁漏8例，其他并发症10例，死亡11例（同1例患者可合并多种并发症）；例经对症支持治疗后均痊愈。例患者术后住院时间为9d(7～11d)。(2)术后病理学检查情况。例患者术后病理学检查结果显示：17例合并胆管癌栓，92例合并门静脉分支肉眼癌栓，例合并微血管侵犯；肿瘤分化程度为高分化19例，中分化例，低分化92例。(3)随访和生存情况：例患者中，例获得术后随访，随访时间为1～96个月，中位随访时间为21个月。例患者术后1、3、5年总体生存率分别为82.1%、66.1%、59.2%。(4)预后因素分析。单因素分析结果显示：术前甲胎蛋白水平、术前肝功能Child分级、巴塞罗那临床肝癌分期、肿瘤直径、肝切除方式、术中出血量、术中输血治疗、术后并发症、术后严重并发症、胆管癌栓、门静脉癌栓、微血管侵犯是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的因素(χ2=8.，8.，39.，28.，6.，26.，8.，6.，9.，7.，37.，19.，P0.05)。多因素分析结果显示：肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的独立因素(风险比=1.，1.，2.，95%可信区间为1.～1.，1.～1.，1.～3.，P0.05)。结论肝癌肝切除术具有良好的安全性，临床疗效满意。肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术后患者预后的独立因素。

关键词

肝肿瘤；肝癌；肝切除术；预后；脉管癌栓；门静脉癌栓

肝细胞癌(以下简称肝癌)是第3大常见的恶性肿瘤，恶性程度高，生存率低；5年平均生存率为15.6%；晚期肝癌患者中位生存时间仅4个月；未治疗的非晚期肝癌患者中位生存时间1年[1-2]。肝切除术和肝移植是治疗肝癌最有效的方式，能显著延长患者生存时间；然而，由于全世界器官的短缺和移植等待时间较长，肝移植的临床运用受限。因此，肝切除术成为肝癌最主要的根治性治疗手段[3]。随着近10年外科技术的逐步精湛、围术期管理的进步，肝癌切除术后患者围术期病死率1%；肝癌根治性切除术后5年生存率为40%～70%[3]。但肝癌切除术后肿瘤易复发，患者3年肿瘤复发率50%，5年肿瘤复发率70%[4]。肿瘤复发严重影响肝癌患者的长期生存，因此，筛查肝癌肝切除术后肿瘤复发的危险因素和进行有效的预防和治疗成为目前肝胆外科医师研究的重点内容。本研究回顾性分析年1月至年1月我科收治的例肝癌患者的临床病理资料，探讨肝癌肝切除术的临床疗效和预后影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例肝癌患者的临床病理资料，男例，女例；中位年龄为52岁，年龄范围为42～60岁。例患者中，HBV感染例；合并肝硬化例；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ～Ⅳ级例；肝功能分级为ChildA级例，ChildB级42例；AFP为.0μg/L(7.6～.0μg/L)；单发肿瘤例，多发肿瘤例；巴塞罗那临床肝癌(Barcelonacliniclivercancer，BCLC)分期A期例，B期93例，C期例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术后病理学检查证实为肝细胞癌。(2)术前肝功能Child分级为A级或B级。(3)临床病理资料完整。

排除标准：(1)转移性肝癌、胆管细胞癌、肝门部胆管癌、混合型肝癌等非肝细胞癌。(2)肝癌已发生远处转移或无法切除。(3)严重心、脑、肺、肾等器质性病变，不能耐受手术。(4)临床病理资料缺失。

1.3手术方法

1.3.1术前评估及治疗：患者术前均进行全面病史采集、体格检查以及常规辅助检查评估心、肺、肾、肝等重要器官功能。患者术前均采用增强CT或MRI检查，评估肿瘤大小、血管侵犯以及剩余肝脏体积。术前肝功能评估采用肝功能Child分级，对于合并肝硬化或需行大范围肝切除术(3个肝段)患者同时需行ICGR15肝脏储备功能评估。对合并梗阻性黄疸、伴胆管癌栓患者术前行PTCD解除胆道梗阻。常规选择拟保留侧肝脏行单侧(左肝管或右肝管)PTCD，持续胆道引流至TBil50μmol/L时行肝切除术；同时在术中取出胆管穿刺引流管。

1.3.2术中操作：患者全身麻醉后取仰卧位，采用右侧肋缘下切口进入腹腔。充分游离肝脏，彻底分离镰状韧带和冠状韧带。完全游离左、右半肝，术中采用彩色多普勒超声检查进一步探查，确认肿瘤位置，脉管走向，以及肿瘤与重要管道的关系。根据患者术前和术中综合评估肝脏切除范围。尽可能选择以肝段、肝叶切除为主的解剖性肝切除术；对于肝硬化程度较重，肝功能代偿差的患者可选择非解剖性局部肝切除术。解剖性肝切除术首先解剖第一肝门，分别结扎第一、第二肝门血管；非解剖性肝切除术选择性行半肝或全肝血流阻断。肝实质离断采用超声刀沿肝脏表面逐层切开肝实质，直至完整切除荷瘤肝段。彻底止血创面，采用Prolene线缝扎脉管断端。

1.4观察指标和评价标准

观察指标：(1)手术治疗情况：切除肝脏体积、手术方式、术中出血量、术中输血治疗、术后并发症、术后住院时间。(2)术后病理学检查情况：胆管癌栓、门静脉癌栓、微血管侵犯、肿瘤分化程度。(3)随访和生存情况：获得随访的患者例数、随访时间、术后总体生存率。(4)预后因素分析：纳入分析的临床病理因素包括性别、年龄、术前合并乙型病毒性肝炎、术前AFP水平、肝硬化、ASA分级、术前肝功能Child分级、BCLC分期、肿瘤直径、肿瘤数量、肝切除方式、术中出血量、术中输血治疗、术后并发症、术后严重并发症、胆管癌栓、门静脉癌栓、微血管侵犯、肿瘤分化程度。

评价标准：术后并发症采用Clavien-Dindo并发症分期系统进行评估，Clavien-DindoⅢ～Ⅴ级并发症定义为严重并发症[5]。肝功能不全采用国际肝脏外科研究组肝功能不全标准评估[6]。

1.5随访

采用门诊或电话方式进行术后随访，了解患者生存情况。随访时间截至年5月。

1.6统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用K-S检验正态性，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线。单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归模型。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术治疗情况

例患者均施行肝切除术，切除肝脏体积占肝脏总体积32.5%(17.0%～52.0%)；其中解剖性肝切除术例(解剖性肝段切除术例、右半肝切除术例、左半肝切除术77例、肝左外叶切除术57例、肝中叶切除术27例)，非解剖性肝切除术例(局部肝切除术例、扩大右半肝切除术17例、扩大左半肝切除术15例)。例患者术中出血量为mL(～mL)，其中术中输血治疗例。例患者中，例术后发生并发症(严重并发症68例)，其中肝功能不全65例，腹腔和胸腔积液37例，肺部并发症37例，感染性并发症19例，心血管并发症17例，腹腔出血17例，胃肠道并发症11例，神经系统并发症9例，术后胆汁漏8例，其他并发症10例，死亡11例(同1例患者可合并多种并发症)；例经对症支持治疗后均痊愈。例患者术后住院时间为9d(7～11d)。

2.2术后病理学检查情况

例患者术后病理学检查结果显示：17例合并胆管癌栓，92例合并门静脉分支肉眼癌栓，例合并微血管侵犯；肿瘤分化程度为高分化19例，中分化例，低分化92例。

2.3随访和生存情况

例患者中，例获得术后随访，随访时间为1～96个月，中位随访时间为21个月。例患者术后1、3、5年总体生存率分别为82.1%、66.1%、59.2%。见图1。

2.4预后因素分析

单因素分析结果显示：术前AFP水平、术前肝功能Child分级、BCLC分期、肿瘤直径、肝切除方式、术中出血量、术中输血治疗、术后并发症、术后严重并发症、胆管癌栓、门静脉癌栓、微血管侵犯是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的独立因素(P0.05)。见表2。

3讨论

近20年来肝胆外科手术安全性的提高使肝切除术逐渐成为肝癌患者首选的治疗方式。肝癌肝切除术后并发症发生率为15%～30%，病死率为0.5%～1.6%[7-8]。手术安全性的提高与外科技术的改进、患者的合理选择和围术期的管理相关。

肝癌预后是极为复杂的过程，肝癌根治性切除术后患者肿瘤复发和长期生存与多种因素有关[9-11]。已有的研究结果显示：约80%肝癌发生在原有肝硬化疾病的基础上，肝功能的损害对患者预后有重大影响[12]。因此，肝癌与其他恶性肿瘤的预后不同，除了肿瘤相关因素，肝脏实质损害也是影响肝癌预后的关键危险因素[13]。因此，本研究单因素分析结果显示肝癌患者预后与3个方面相关：(1)评估肝脏功能的Child分级。(2)与手术相关的因素，如手术方式、术中出血量、术中输血治疗及术后并发症情况。(3)肿瘤相关因素，包括术前AFP水平、BCLC分期、肿瘤直径、脉管侵犯。但多因素分析结果显示：肿瘤直径、术中出血量和门静脉癌栓是影响行肝癌切除术患者术后预后的独立因素。肿瘤直径和门静脉癌栓属于肿瘤相关因素，术中出血量综合反映了手术相关情况。

笔者单位严格筛选拟行肝切除术肝癌患者的肝功能指征，纳入患者中94.7%为肝功能ChildA级，ChildB级患者仅占5.3%，无ChildC级患者，而且术前进行了ICGR15肝脏储备功能检测。因此，多因素分析结果显示：肝功能并不是影响患者预后的独立因素。

肿瘤直径与肝癌的侵袭、转移能力相关，也是多种肝癌分期系统的主要依据。肿瘤直径越大，肿瘤多发、微血管侵犯的比例越高，术后肿瘤更易复发，患者长期生存率更差[14-16]。已有的研究结果显示：肿瘤直径5cm的肝癌患者行肝切除术后5年生存率低于肿瘤直径≤5cm的患者，肿瘤直径10cm的患者行肝切除术后5年生存率低于肿瘤直径为5～10cm的患者[14,17]。肝癌是常见的恶性程度较高的肿瘤，易伴有门静脉等血管侵犯。门静脉癌栓是肝癌重要的生物学特性，发生率为20%～70%。门静脉癌栓可引起门静脉高压症、肝功能恶化、肝内广泛播散和肝外转移，与肝癌患者术后肿瘤复发密切相关，进而影响患者的临床疗效及预后[18-21]。已有的研究结果显示：具有门静脉癌栓行肝癌肝切除术患者比无癌栓患者具有更高的肿瘤复发率和更低的生存率[22]。患者肿瘤癌栓位置不同，预后也有差异。Ikai等[23]将门静脉癌栓分为5型，即Vp0型(无门静脉癌栓)、Vp1型(门静脉二级以上分支)、Vp2型(门静脉二级分支)、Vp3型(门静脉一级分支)、Vp4型(门静脉主干)；患者术后5年生存率分别为50%、31%、26%、12%、7%。

术中出血量不但与肿瘤因素(肿瘤直径、肿瘤位置)相关，还与肝切除方式相关(如解剖性肝切除术)[24-25]。术中出血量大同时也可能造成术中输血率和术后并发症发生率升高；而术中大量出血以及输血治疗可能抑制免疫系统，从而促使肝癌复发[26]。已有的研究结果显示：输血后外周血液中淋巴细胞数量下降，自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞功能受抑制；从而抑制了免疫反应，增加术后感染和肿瘤复发率[27]。一项纳入22项研究共计例行肝癌肝切除术患者的Meta分析，其结果显示：肝癌患者术中输血治疗后，术后1、3、5年肿瘤复发率分别是未输血组的1.70、1.22、1.16倍，且术中输血治疗还影响患者术后3、5年的总体生存率[27]。

已有的研究结果显示：胆管癌栓发生率为1.4%～3.4%，肝癌合并胆管癌栓患者常伴有黄疸、胆管炎、肝功能不全和肿瘤胆管侵犯；因此，胆管癌栓常被认为是肝癌晚期表现，故多采用肝动脉栓塞、化疗以及对症治疗[28]。一项纳入例肝癌伴胆管癌栓的临床研究结果显示：10.9%(27例)的患者最终行肝切除术，而42.5%的患者行肝动脉化疗栓塞治疗，42.8%的患者仅行系统对症治疗；肝切除术后的中位生存时间为11.5个月，明显高于肝动脉化疗栓塞治疗的6.0个月，全身化疗治疗的2.4个月和保守治疗的1.6个月[28]。目前有多项研究结果证实：合并胆管癌栓的肝癌患者预后稍差，手术切除是该类患者最有效的治疗方式，如能进行原发病灶切除均建议行手术切除治疗[29-32]。本研究结果显示：17例合并胆管癌栓患者预后与文献报道的生存情况相似，虽然差于总体肝癌患者，但肝癌切除术治疗后仍有一定临床疗效[30,33-34]。本研究的多因素分析结果也显示：胆管癌栓并不是影响肝癌预后的独立因素。这与文献[32]和[35]的研究结果相似。这可能与胆管癌栓的特征有关：胆管癌栓多呈棕红色或灰白色；烂肉状，质地较脆；可呈条索状或柱状，部分有蒂；易从胆管壁剥离；大部分胆管癌栓有别于肝门部胆管癌，并不直接侵犯胆管壁[32]。

综上，肝癌肝切除术具有良好的安全性，临床疗效满意。肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的独立因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

刘爱祥,王海清,薄文滔,等.肝细胞癌肝切除术的临床疗效及预后因素分析［J］.中华消化外科杂志,,18(4):-.DOI:10.0/cma.j.issn.3-..04..

LiuAixiang,WangHaiqing,BoWentao,etal.Clinicalefficacyandprognosticfactorsanalysisofhepatectomyforhepatocellularcarcinoma［J］.ChinJDigSurg,,18(4):-.DOI:10.0/cma.j.issn.3-..04..

(收稿日期：-03-27)

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