FM711急诊经验与教训十二急腹症的

急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。由于病因繁多、表现复杂、病情严重、变化很快。所以，历来是临床急诊的重点和难点。但是，只要熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，动态观察病情演变，完全可以做到早期诊断早期治疗。

一、病史是基石

1、年龄性别可以缩小诊断范围肠套叠多见于婴幼儿，急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔，很少见于20岁以下的青少年，大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发，胆囊结石好发于中老年人，睾丸扭转好发于16岁以下的男孩。对于急性腹痛的育龄期女性，务必详细了解月经史，警惕产科急症，如异位妊娠等。

三类人群腹痛症状不典型：老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器位置相对变化较大，儿童各脏器发育尚不完全，免疫力较弱。这三类人群的急腹症常有不典型表现，需要加倍注意。

2、腹痛起病情况非常重要夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，务必小心。就起病快慢而言，胃肠穿孔常起病较急，而肠梗阻腹痛发生较慢，除非发生肠扭转，此时腹痛也可突然发生。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，腹主动脉夹层即有这一特点。

3、详细询问腹痛部位性质以急性阑尾炎为例，该病发生时首先刺激内脏神经，引起上腹胀痛或隐痛，而后因阑尾炎症加重，刺激该处腹膜，造成右下腹痛，这就是典型的“转移性右下腹痛”，是急性阑尾炎的特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症和消化性溃疡穿孔。最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发上腹部内脏神经痛(胆绞痛)，若嵌顿解除腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐．以至于很多患者误认为自己患有胃病。但若结石持续嵌顿，会引发急性胆囊炎，炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现局部体征。因此，急性胆囊炎的疼痛也可称为“转移性右上腹痛”。

十二指肠前壁溃疡穿孔时病灶位于上腹部，该处症状和体征最为明显。随着肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹，造成盆腔脓肿，下腹痛则逐渐趋于显著，整个过程也有腹痛位置的转移，需动态观察方能正确理解。

急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛(炎症刺激腹膜后神经丛)，可向后背放射，后转为持续性胀痛(继发肠麻痹)。

典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。

4、了解腹痛加重或缓解因素深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征的表现之一，见于腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等。缺血性肠病、胆石症和胰腺炎的腹痛常在进食后加重。呕吐后腹痛减轻见于胃肠梗阻，而胰腺炎和输尿管结石所致腹痛，呕吐后腹痛不会缓解。排便后腹痛好转，则多见于大肠和低位小肠病变。

5、掌握腹痛的伴随症状。一般来说，除非有明确的基础疾病，大多数急腹症都是先腹痛，后发热。急性化脓性胆管炎和急性肾盂肾炎在发热时，多伴有寒战，是重要的诊断线索；而急性阑尾炎却较少引起寒战，起病24小时内即发生寒战高热更为罕见。

急腹症患者发生恶心呕吐见于两种情况：病变刺激内脏神经造成的反射性呕吐和空腔脏器梗阻。消化性溃疡穿孔最初刺激腹膜可造成剧烈呕吐，但腹膜渗出液很快稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续。而急性胰腺炎由于炎症持续刺激内脏神经，后期又发生麻痹性肠梗阻，呕吐往往严重且持续较久。高位小肠梗阻呕吐量大，带有胆汁；而幽门梗阻易呕吐宿食，无胆汁；低位小肠梗阻很少在病初数小时即发生呕吐；大肠梗阻甚至可能完全无呕吐。

不少医生认为，患者腹痛发作后若还有排气、排便，则不太可能是肠梗阻。这是常见的误区。高位小肠梗阻早期由于肠蠕动加快。常有一过性腹泻；由于细菌过度生长等原因，小肠不全梗阻甚至会出现水样泻。因此，遇有腹泻的急腹症患者，需要分析腹泻的特点，不能据此排除肠梗阻。

6、既往史是患者病情的线索除现病史需详加询问外，还要有针对性地询问既往史。既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。．

7、就诊前治疗经过必须重视当前，我国医疗机构糖皮质激素使用不当的现象还很普遍。糖皮质激素可抑制炎症反应，掩盖病情，大大增加诊断难度。笔者曾见过一例急性阑尾炎，医院为退热给予20mg的地塞米松，就诊时阑尾已坏死穿孔，但患者却无明显腹痛，麦氏点压痛亦不明显。

镇痛药物在急腹症的应用历来争议颇多。传统观点认为镇痛会掩盖病情，延误诊断，但这一观点并未得到循证医学证据支持。相反，研究并未发现镇痛药物对急腹症诊断造成明显的不利影响。因此，急腹症并非完全不可镇痛，但须控制剂量，因人而异，镇痛后更要加强对病情的监测，绝不可依靠镇痛药物来代替细致严密的临床观察。

深入了解急腹症的症状学特点，并运用病理生理知识将其串联理解，才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”。

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