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腹腔镜手术医治急性胆管炎公道选择及争议
腹腔镜手术医治急性胆管炎公道选择及争议
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摘要：急性胆管炎医治选择与诊断、分级密切相干。中、重度急性胆管炎须立即行胆道引流，国内外指南均推荐首选内镜下鼻胆管引流术（ENBD），经皮经肝胆道引流术（PTCD）与外科手术为备选医治方案。在对急性胆管炎准确分级条件下，行急诊腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）医治胆总管结石引发的轻、中度急性胆管炎安全可靠。急诊行LCBDE时，轻度胆管炎病人的术中情况与择期手术基本相同，特殊情况少见；中度胆管炎病人可能发生出血量偏大、胆管壁菲薄或偏厚缝合困难等情况，须酌情处理，必要时中转开腹手术。对重度胆管炎病人，应尽量避免手术引流，如果ENBD和PTCD失败或存在忌讳证时，可斟酌行开腹胆道引流术。
关键词：腹腔镜；急性胆管炎；胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；内镜下鼻胆管引流术。
急性胆管炎是指肝内外胆管的急性炎症，其最常见疾病由于肝内外胆管结石，其次为胆管良性或恶性狭窄。近年来，胆道疾病诊治中采取的非手术手段而至胆管炎呈增加趋势［］。腹腔镜技术在胆道疾病诊治中已广泛运用，但在急性胆管炎的医治中仍存在一定困难及争议。本文结合文献及笔者经验对目前腹腔镜手术医治急性胆管炎的现状做1论述。
1急性胆管炎诊断、分级及医治选择
急性胆管炎医治选择与诊断、分级密切相干。我国采取中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和医治指南（2011版）》（以下简称“胆道指南”），而国际上广泛运用的是2013版日本东京指南（TokyoGuidelines，TG13）［1，3］。两者内容基本一致，TG13有部分内容更新。
1.1急性胆管炎诊断
临床常发生根据Charcot三联征判断无急性胆管炎，而在以后的医治和（或）手术过程中发现部份病人漏诊。研究也证实，Charcot三联征诊断急性胆管炎的特异度高，即出现Charcot三联征可诊断急性胆管炎，但敏感度低，所以Charcot三联征做为急性胆管炎的诊断标准其实不确切［3］。诊断急性胆管炎公认的金标准为出现以下3种情况中的任一项:（1）观察到脓性胆汁；（2）胆道引流后临床症状减缓；（3）无其他感染病灶时，抗生素医治有效［3］。但此金标准不能用于急性胆管炎的初期诊断。TG13推荐采取炎症表现、淤胆指标与影象学检查3项指标结合的诊断方法。具体项目以下。全身炎症表现（A）：发热（A-1）、实验室炎症相干指标阳性（A-2）；淤胆指标（B）：黄疸（B-1）、肝功能异常（B-2）；影象学检查（C）：胆道扩大（C-1）、发现结石、狭窄、支架等病因（C-2）。A中1项+B或C中1项时为疑似诊断；A+B+C中各1项时为肯定诊断［3］。
1.2急性胆管炎分级
根据症状、体征、医治效果的不同，急性胆管炎分为轻、中、重度3级。轻度，即未到达中、重度胆管炎的诊断标准，抗菌医治有效。中度，即满足以下5项中两项：异常白细胞（WBC）计数（12×109/L或4×109/L）；高热（≥39℃）；年龄≥75岁；高胆红素血症（总胆红素≥85.5μmol/L）；低蛋白血症（正常值×0.7），不合并多器官功能障碍综合征（MODS）。重度，即出现1项或多项功能障碍［3］。急性胆管炎中，以轻度最常见，约占70%［4］。
1.3急性胆管炎医治
虽然抗菌医治对轻度胆管炎有效，但也应同中、重度胆管炎一样争取初期诊断、初期胆道引流，任何抗菌医治都不能替换消除胆道阻塞的医治措施［3］。单纯支持医治和抗菌医治通常对中、重度急性胆管炎无效，须立即行胆道引流。国内外指南均推荐首选内镜下胆道引流术，即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterectomy，EST）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD）［1，］。经皮经肝胆道引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）可作为备选医治方式。但因肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引发胆道阻塞而至的急性胆管炎则首选PTCD。TG13将外科手术也列为中、重度胆管炎行胆道引流的备选方案［5］。针对病因的确定性医治应在急性胆道感染完全控制后方可实行［7］。
2腹腔镜技术在急性胆管炎医治中运用及争议
我国指南建议，如果内镜下胆道引流和PTCD失败失败或存在忌讳证时，可斟酌行开腹胆道引流术，未推荐腹腔镜手术［1］。TG13推荐手术胆道引流作为备选方案，未提及具体手术方式［5］。目前医学条件下，胆总管结石引发的急性胆管炎有腹腔镜手术医治的可能，而对因胆管良性或恶性狭窄致使的急性胆管炎，因其确定性医治较复杂，多选择非手术胆道引流。本文重点探讨胆总管结石引发的急性胆管炎的腹腔镜医治。
自腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）成为胆囊结石医治的金标准术式后，胆总管结石的医治中腹腔镜胆总管探查术（laparoscopicmonbileductexploration，LCBDE）已得到公认［8］。胆囊结石合并胆总管结石的微创医治主要包括一步法（LCBDE+LC）与两步法（EST+LC）。Kenny等［8］对206篇文献进行Meta分析，结果提示两种方法的临床效果与并发症发生率差异无统计学意义，但LCBDE+LC具有住院时间短、费用低的优势。Bansal等［9］展开的随机对比实验（RCT）研究也得到了相同的结论。另外，少数RCT研究发现LCBDE+LC组的术后并发症发生率低于EST+LC组［10］。Lee等［11］分析了LCBDE的长时间并发症，平均随访51.9个月，胆总管结石复发率为5.9%，结果显示无胆总管损伤及狭窄等长时间并发症产生。英国胆总管结石医治指南中强调鼓励外科医师行LCBDE［12］。
择期行LCBDE的安全性与有效性已得到公认，但急性胆管炎行急诊LCBDE的效果尚不明确，我国胆道指南建议必要时斟酌开腹胆道引流术，TG13中亦未积极肯定的推荐急诊LCBDE［1，5，］。国内外近年来均展开了急诊LCBDE的相干研究，急性胆管炎的急诊腹腔镜胆道引流术相干文献报导呈增多趋势［］。初期文献中，比较开放胆道探查、T管引流术与腹腔镜手术对胆总管结石、急性胆管炎的疗效，腹腔镜组平均住院时间短、总费用低、并发症发生率低，但手术时间长［13］。随着腹腔镜技术的进步，其手术时间逐步缩短。近期研究比较了择期与急诊LCBDE的手术时间、住院时间、总费用、结石残留率、胆汁漏发生率，结果显示差异均无统计学意义（P0.05）［15］。多数学者认为急诊LCBDE适用于轻、中度急性胆管炎［］，但也有少数学者展开了重度急性胆管炎的急诊腹腔镜医治［17］。另外，部份学者认为急诊LCBDE亦可行胆总管的一期缝合［14，18］。
LCBDE具有医治步骤少、住院时间短、费用低、可保存Oddi括约肌功能等优势，条件允许时应争取行LCBDE。笔者认为，以目前的技术水平，在急性胆管炎准确分级的条件下，行急诊LCBDE医治胆总管结石引发的轻、中度急性胆管炎安全可靠。虽然很多单位展开了急诊LCBDE，文献中也有大量数据支持急诊LCBDE，但这1方法还没有写入胆道指南中［1，，］。因此，须谨慎展开此手术。对重度胆管炎病人，应尽量避免手术引流，如果内镜下胆道引流和PTCD失败或存在忌讳证时，可斟酌行开腹胆道引流术，先放置T管引流消除阻塞，待二期手术解决胆道阻塞病因。重度胆管炎行开腹胆道引流术是最后的选择，只要条件允许，仍应争取行非手术方法胆道引流。笔者展开急诊LCBDE，有以下几点体会：（1）选择适合病例，严格掌控轻、中度胆管炎的分级标准。病人腹痛的轻重与胆管炎的严重程度不呈正比，重视凝血酶原时间、国际标准化比值及血小板等检验指标。（2）对营养状态差的病人，即便为轻、中度胆管炎，也应避免行急诊LCBDE，待营养支持医治后择期手术，不能仅靠化验指标评估营养状态。（3）轻度胆管炎病人的术中情况与择期手术基本相同，特殊情况少见；中度胆管炎术中可能发生出血量偏大、胆管壁菲薄或偏厚缝合困难等情况，须酌情处理，必要时中转开腹手术。（4）留置T管与胆道一期缝合的手术时间差异无统计学意义。对中度胆管炎病人，特别术前胆红素较高者，建议留置T管；而对轻度胆管炎病人，根据情况可一期缝合胆道。
经验丰富的外科医师完成常规腹腔镜胆道引流术与开放手术时间相同，但病人出现重度胆管炎经常合并一定程度的凝血功能障碍，即便化验凝血指标正常，术中出血也较轻、中度胆管炎多，且多为手术区域的广泛渗血，因腹腔镜下止血困难，此时建议行开腹手术，必要时可在腹腔内留置大纱布压迫止血。因此，当因病情、医院现有技术条件等因素，重度胆管炎病人不能行非手术方法胆道引流，只有手术引流这一种医治方案时，虽然有部份文献报导可以行腹腔镜胆道引流术，但笔者建议选择开放手术，不宜行腹腔镜胆道引流术［17］。
3急性胆管炎行LCBDE适应证与忌讳证
急诊LCBDE适应证：胆总管结石引发的轻、中度胆管炎（根据TG13的急性胆管炎分级）。须特别注意，凝血酶原时间、国际标准化比值均1.5倍正常值和血小板100×109/L提示为重度胆管炎，不宜行急诊LCBDE［3］。
急诊LCBDE忌讳证：重度胆管炎、既往上腹部手术史、急性胰腺炎、泛发性腹膜炎、肝硬化、肝脓肿、严重的心肺疾病或其他合并症没法耐受气腹或全身麻醉者。对胆总管扩大不明显（直径8mm）者，不宜行LCBDE，也有研究以胆总管直径10mm为标准。随着医学技术进步，相干忌讳证可能逐步减少。
4急性胆管炎行LCBDE技术要点及注意事项
4.1急性胆管炎行LCBDE技术要点
急诊LCBDE与择期手术相同，均采取标准四孔法，病人摆头高脚低位，即反Trendenlenberg体位，同时左倾位，解剖胆囊三角，夹闭胆囊管与胆囊动脉，保存胆囊于原位至完成手术，常规行胆总管切开、取石，根据情况留置T管或一期胆道缝合，可吸收缝线缝合胆道。常规于Winslow孔留置引流管。无特殊情况，术后8周行T管造影与胆道镜检查。
4.2急性胆管炎行LCBDE注意事项
4.2.1急诊LCBDE术中止血方法
笔者体会，急诊LCBDE出血量较择期手术多，以中度急性胆管炎更加明显，主要包括3种出血情况：（1）胆囊床渗血，最常见。笔者科室常采用电刀（最大功率120W）喷凝（spray）止血，同时配合止血纱布与干纱布压迫止血。腹腔镜手术多用1/4或1/2的纱布，而胆囊床压迫止血时，建议拔除剑突下12mmtrocar，经此处切口送入整块干纱布。（2）因胆管炎症重引发的肝门区及肝十二指肠韧带渗血，止血方法同上。（3）肝脏多发破裂出血，较少见。可能与病人处于应激状态，肝脏质地脆有关。手术操作中即便钝性器械接触也可能致使多处的肝脏破损及被膜下血肿。对肝脏多发破裂出血，虽然笔者科室也有腹腔镜止血成功的病例，但手术时间明显延长、风险高，建议中转开腹手术，大纱布压迫止血，必要时腹腔内留置纱布、术后48～72h后取出。
4.2.2急诊LCBDE术中取石技能
急诊与择期LCBDE中，行胆道镜取石时应充分利用trocar支持窦道的作用，同时trocar可协助调剂进镜方向。笔者科室多经剑突下12mmtrocar进胆道镜，将trocar全长送入腹腔，达胆总管处，病人较胖时可选用加长trocar。急诊手术要求尽快完成取石进程，没必要强求取净结石，保证T管近端的胆道通畅便可。根据情况，留置T管或一期胆道缝合。
4.2.3急诊LCBDE术中胆道缝合与术后胆汁漏处理
急诊手术中胆管壁的情况不一，当管壁菲薄或偏厚时均增加了缝合的难度。胆管壁菲薄时，经T管注水实验可能出现针孔处少许胆汁渗漏，此时不宜反复缝合，无需特殊处置，只要T管引流通畅，术后不会产生胆汁漏。胆管壁较厚时，术中缝合一般无困难，术后4～7d部份病人可能出现T管周围有胆汁渗漏，而腹腔引流中没有胆汁，病人亦无腹膜炎体征，此现象斟酌与增厚的胆管壁炎症消弱后T管周围缝合出现缝隙有关。这1情况易发生在营养状态较差的病人中。T管周围仅少许胆汁渗漏（≤20mL/d）时无需处理，3～5d后多可自行停止；当胆汁渗漏量＞20mL/d时，建议紧靠T管送入1根新的引流管，无需额外扩口及麻醉，笔者科室经常使用16F或18F的多孔胃管，不带导丝，利用胃管的钝头可安全地将其送入腹腔，引流管接负压盒引流。术后新留置的引流管，一般3～7d经过实验闭管后可拔除，多不会影响T管常规术后2周的闭管时间，必要时可适当延迟闭管。
总之，急性胆管炎的医治选择与诊断、分级密切相干，胆道引流的方法与时机取决于胆管炎的严重程度和引流技术的可行性，没有适用于所有病例的医治方案。LCBDE具有医治步骤少、住院时间短、费用低、可保存Oddi括约肌功能等优势，笔者认为在急性胆管炎准确分级的条件下，对胆总管结石合并急性胆管炎病人，行急诊LCBDE医治轻、中度胆管炎安全可靠。但急诊LCBDE还没有写入胆道指南中，外科医师须谨慎展开此手术。行急诊LCBDE时，轻度胆管炎病人的术中情况与择期手术基本相同，中度胆管炎可能发生出血量偏大、胆管壁菲薄或偏厚缝合困难等情况，应酌情处理，必要时中转开腹手术。对重度胆管炎病人，应尽量避免手术引流，如果内镜下胆道引流和PTCD失败或存在忌讳证时，可斟酌行开腹胆道引流术。
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