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糖尿病的用药糖尿病的用药知和中医
糖尿病的用药/
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糖尿病的用药主要口服降糖药物根据作用机制不同，分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二基肽酶-Ⅳ(VDPP-Ⅳ)抑制剂等。药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。
1．双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。有降脂和减少尿酸作用。适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有①苯乙双胍；②二甲双胍。目前最为常用的是二甲双胍。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。二甲双胍引起者极少，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。胃肠道症状见于10%病人，可有腹部不适、厌食、恶心、腹泻，偶有口干或金属味。
许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。
2.磺脲类：此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。
磺脲类药物有甲苯磺丁脲；格列本脲；格列齐特；格列吡嗪；格列喹酮；格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，例如格列齐特缓释片，格列吡嗪控释片等。
3.苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c0.3%-1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
4.α－糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%-0.8%，α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。
5．噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活核受体PPARγ，增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆FFA释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。主要包括①罗格列酮；②吡格列酮。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。
备注：关于罗格列酮的使用：
罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。
6.二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂：DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c1.0%。目前国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。
折叠胰岛素治疗1．胰岛素的种类
按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻，不易产生抗体。
按起效时间分成不同类型制剂。
①短效胰岛素起效快，而作用时间短。常规属于短效胰岛素。制剂透明。
②中效胰岛素，起效时间，峰值和作用时间皆较短效胰岛长。最常用的是NPH。
③预混胰岛素：50R：50%NPH胰岛素和50%常规胰岛素的混合液；30R：70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液
④超短效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，餐时注射，作用时间短。有赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。
⑤长效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，作用时间长，作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素和地特胰岛素。
⑥超长效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，作用时间更长，例如德谷胰岛素。
2．胰岛素的起始治疗
1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。
2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。
在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
特殊情况下胰岛素的应用：
初诊糖尿病患者的高血糖,围手术期,感染,妊娠
3．胰岛素的用法：
短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。1型糖尿病一经诊断，目前仍需终身皮下胰岛素治疗。2型糖尿病可用胰岛素补充治疗或替代治疗。有下述几步方案。
①对于口服降糖药失效或部分失效患者，继续使用口服降糖药物，并于睡前皮下注射中效或长效胰岛素，初始剂量为0.1～0.2U/kg，监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2U-4U。
②每日早晚两次注射预混胰岛素。起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。优点是方便，减少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波动大，不易控制。
③在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量。
④胰岛素泵治疗。主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
4．副作用：主要是低血糖反应。
折叠胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物或激动剂此类药物通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，并有显著降低体重作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药物联合使用。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。
糖尿病的手术治疗
年中国2型糖尿病防治指南推荐通过腹腔镜操作减肥手术iii，手术方式主要有2种：（1）可调节胃束带术。（2）胃旁路术。手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下列条件者：（1）BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；（2）BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%；（3）年龄在18-60岁之间；（4）2型糖尿病病程≤5年；(5)胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；(6)无其他腹部手术的禁忌症。
折叠食疗清三高花茶源于江浙一带民间针特殊人群食养的牛蒡根、葛根等食材加工而配伍一种草本茶，又名：防三高花茶。其非药品、也非保健品，是一种民间汉方食养茶饮，通过日常的饮食来达到自然调理的作用，长食无药物副作用。[3]
折叠血糖监测1.糖化血红蛋白（HbA1c）
糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是评价长期控制血糖的金指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%-6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3-6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。
2.自我血糖监测
自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况，是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。
自我血糖监测的方案如下:
①因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。
②仅采用生活方式干预控制血糖的患者，可根据需要有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
③使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
④使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。
2）使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。
3)使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
其他心血管疾病危险因子的监测和控制
2型糖尿病的治疗除了降糖之外，血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至关重要。
糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。血压在患者每次就诊时均应测量。心血管危险因子控制流程如下图所示：
折叠控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）/80HDL-C（mmol/l）男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6(mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5(或22mg/g)3.5(或31mg/g)20μg/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）≥折叠疾病预防2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。
2型糖尿病防治中一级预防的策略包括：
1.识别2型糖尿病的危险因素
不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大胎儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境2.糖尿病高危人群的筛查
3.强化生活方式干预预防2型糖尿病
具体目标是：①使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%；②至少减少每日饮食总热量-大卡（kcal）；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到-分钟/周。
4.药物干预预防2型糖尿病：不推荐。
折叠病理病因折叠型糖尿病遗传因素（15%）：Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。Ⅰ型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。
折叠型糖尿病遗传因素（35%）：在Ⅱ型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
折叠型糖尿病环境因素（20%）：Ⅰ型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。
折叠型糖尿病环境因素（30%）：进食过多，体力活动减少导致的肥胖是Ⅱ型糖尿病最主要的环境因素，使具有Ⅱ型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。
折叠编辑本段疾病诊断糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：
1.1型糖尿病
发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。
2.2型糖尿病
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
折叠检查方法1.血糖
是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
2.尿糖
常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈(～毫克/分升)时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。
3.尿酮体
酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。
4.糖基化血红蛋白(HbA1c)
是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。
5.糖化血清蛋白
是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
6.血清胰岛素和C肽水平
反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
7.血脂
糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。
折叠并发症病程较长、控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症。多种感染显然属并发症，酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现，微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变、眼底病变、神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症，但大血管病变如动脉粥样硬化及其心、脑、肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切，也可见于非糖尿病者，则是否为并发症，尚需具体分析。
一、糖尿病酮症酸中毒及昏迷
二、糖尿病非酮症性高渗性昏迷
三、糖尿病乳酸性酸中毒
四、感染常见的有下列几组：
1.皮肤感染：如体癣、指甲癣、足癣及疖痈等化脓性感染很常见，有时可酿成败血症。
2.结核：特别是肺结核，一旦得病，扩展迅速，蔓延广泛，病灶多系渗出性二酪样肺炎，易成空洞，发病率比常人高3～5倍。随肺结核等控制情况而波动。
3.泌尿系感染：其中以肾盂肾炎、膀胱炎为多见，有时伴真菌性阴道炎，感染不易控制，须与严格控制糖尿病同时进行，方可获得较好疗效。国内坏死性肾乳头炎少见。
4.胆囊、胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等
糖尿病用药的九大误区必须纠正！
糖尿病患者如果能采用正确的药物治疗，就能很好地控制疾病的发展，甚至可以进行正常的生活和工作，不影响生活质量。相反，用药不当则不能维持血糖的稳定，长此以往易发生并发症。现实中，不少患者用药中存在多种习惯性错误或观念错误，必须纠正。
查出糖尿病就用药
一般新诊断的糖尿病患者应先进行控制饮食、适当的体力活动、生活有规律、情绪要稳定、肥胖者减肥，观察1～2个月左右。如果经过这些措施处理后血糖控制满意，尽可以坚持非药物治疗。只有经上述处理后血糖控制不满意者，才加用适当的降糖药物治疗。
同类药物合用
口服降糖药有促胰岛素分泌类、双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等多种。每一类药物的作用机制各不相同，但同一类药物作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物合用。但是临床上还能够看到这种错误用药的例子，如消渴丸（含优降糖）配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有时会导到严重低血糖。
选药不当
如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂，儿童患者应用磺脲类口服降糖药，消瘦患者或心肺肝肾功能异常者应用双胍类药物，急性并发症如酮症酸中毒或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等使用口服降糖药，都不是合适的选择，应该尽量避免。
凭感觉服药
有些糖尿病友习惯于根据自觉症状来判断血糖控制的好坏。许多2型糖尿病人自觉症状不太明显，服药与不服药在感觉上差不太多，于是认为用不用药无关紧要。事实上，单凭症状来估计病情并不准确。临床上，单凭饮食和运动就可使血糖得到良好控制的情况仅见于少数病情较轻的2型糖尿病人，绝大多数2型糖尿病人在诊断之初即需给予药物治疗。
怕用胰岛素或盲目选用胰岛素
1型糖尿病患者总是试图应用口服降糖药治疗而停用胰岛素；或错误地认为2型糖尿病一旦用上胰岛素就不能停用。其实胰岛素应用不当会导致水钠潴留而加重高血压和心功能不全，高胰岛素血症会加重血管内皮的损伤、导致大血管病变等，例如肥胖、胰岛素抵抗的患者就不宜过早地应用胰岛素治疗。
只吃药，不复查
化验血糖一方面可以了解病情控制情况以及临床治疗效果，同时也可作为选择药物及调整药量的重要依据。随着病程的延长，许多磺脲类降糖药物（如消渴丸、优降糖、达美康等）药效逐渐下降，医学上称之为“降糖药物继发性失效”。有些患者不注意定期复查，自己觉得一直没间断治疗，心理上有了安全感，但若出现药物继发性失效，实际上形同未治。有的病人一直吃着药，结果还是出现了并发症，原因就在于此。
认为中医中药能根治糖尿病
无论是西医还是中医，目前还都没有解决糖尿病的根治问题。客观地说，中药在糖尿病慢性并发症的防治方面有一定的作用，但就降糖而言，中药效果远不及西药。至于广告、媒体中宣称的中药能根治糖尿病，纯属无稽之谈，切勿轻信。
擅自停药
目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。病人经过服药治疗血糖恢复正常、自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续用药维持，同时不能放松饮食控制和体育锻炼，切忌擅自停药。否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。
频繁换药
药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。许多患者不了解这一点，服药没几天，见血糖、尿糖下降不满意，即认为所服药物无效，急于换药。事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。较合理的方法是：根据血糖逐渐调整服药的剂量，服至该药的最大有效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其它药或与其它药联用。
糖尿病用药强调个体化，应根据每个人的具体情况（如胖瘦、肝肾功能状况、年龄等）来选药。所谓“好药”，就是适合自己病情的药，并非新药、贵药才是好药，别人用着好的药未必你也适用。
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