胆囊隆起性病变术前诊断的研究进展

本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第11期

胆囊隆起性病变是指任何突出于胆囊壁内腔的疾病，主要包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊肌腺症、腺瘤以及腺癌。其中腺瘤属胆囊癌的癌前病变，因此将其与腺癌一起称为肿瘤性息肉。胆囊隆起性病变的全球发病率约为5％，其中约3％～8％的病灶呈恶性表现。我国该病的患病率约为6．9％。偶发无症状患者中，超过90％为良性病变。如果发生恶变，由于疾病发展隐匿，常难以在早期发现，因此预后较差。通常进展期胆囊癌患者的中位生存时间为3～6个月，5年生存率小于5％。

胆囊隆起性病变的临床表现很不典型。多数患者无症状，为常规体检或因其他上腹部疾病就诊时查出。少部分患者可表现为腹部不适、厌食纳差等。此外，部分蒂较为细长的息肉患者可以继发胆道出血及以非结石性胆囊炎为首发表现。胆囊隆起性病变手术指征为单发且最大径10mm的病灶或存在影响患者日常生活的症状。然而，对于良性病灶而言，定期随访即可，无需行胆囊切除。因此，对于病灶良恶性术前诊断的重要性便凸显而出。

一胆囊隆起性病变恶变的危险因素

有研究认为，男性、肥胖人群、Ⅱ型糖尿病患者及乙肝病毒携带者易患胆囊隆起性病变。Shoup等认为女性(尤其是处于绝经状态的女性)、高龄以及吸烟的患者，其息肉更易恶变。Cha等研究认为，年龄≥65岁、血丙氨酸转氨酶水平升高及糖尿病是肿瘤性息肉的危险因素。但也有报道认为对于病灶良恶性的鉴别，只有年龄可作为参考因素。目前，大多数学者认为，若患者同时患有胆结石及继发性胆囊炎，则病灶恶变的可能性显著增加。另外，伴有原发性硬化性胆管炎的患者，存在很高的病灶恶变风险，但这可能与硬化性胆管炎本身即是癌前病变有关。

二影像学检查在胆囊隆起性病变诊断中的应用

由于缺乏典型I临床表现，目前胆囊隆起性病变的术前诊断主要依靠影像学检查。

1．B超：因其便捷无创而被认为是诊断胆囊隆起性病变的首选方法。Akytirek等的研究表明，B超在检测最大径小于10mm的息肉时，其检出率的灵敏度和特异性分别为20％和95％；当息肉直径10mm时，其灵敏度和特异性分别为80％和99％。此外，对于儿童患者而言，B超是唯一推荐的诊断及随访手段。然而，在肿瘤性息肉的鉴别上，超声具有局限性，经超声诊断为胆囊隆起性病变的患者中，仅18％的患者为肿瘤性息肉。此外，对于肥胖患者而言，由于其皮下组织的厚度增加了超声探头与目标脏器问的距离，使其对胆囊隆起性病变的检出率大幅下降。

2．电子计算机x射线断层扫描(CT)：由于和周围的胆汁具有相同的透射率，93％的胆固醇性息肉无法在CT平扫中检出。此外cT对于胆囊颈部息肉的检出率亦较胆囊其他部位更低。然而对于肿瘤性息肉而言，由于其所含肿瘤上皮和结缔组织成分有更低的透射率，近83％的肿瘤性息肉可以在CT平扫上显影。结合病灶的形态，有人得出结论：在CT平扫上显影的单发病灶恶性可能较大，其中无蒂病灶恶变后穿透胆囊壁及淋巴结转移的风险较大，而带蒂病灶则更倾向局限于黏膜层或肌层内；反之，当病灶不能在CT平扫上显示时，则高度提示为胆固醇性息肉。但是由于无法排除肿瘤性息肉合并胆固醇沉着症的可能，故患者仍应密切随访。此外，局限而不均匀的胆囊壁增厚往往提示为恶性可能。

3．磁共振成像(MRI)：由于磁共振成像扫描精度较低，磁共振较少应用于胆囊隆起性病变的诊断。

磁共振扩散加权成像(diffusionweightedima．ging，DWI)是目前唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。通过改变B值进行扩散加权成像，并计算相应表观扩散系数值(apparentdiffu．sioncoefficient，APC)，肿瘤性息肉在DWI上较良性病灶而言普遍表达高信号，同时其APC值较低。这可能是因为组织所含细胞数目的不同致使其含水量不同所致。然而，关于MRI判断胆囊隆起性病变良恶性方面的文献较少。

4．其他影像学检查：在普通超声基础上延伸的内镜超声(endoscopicultrasonograpy，EUS)及超声造影(contrast．enhanceduhrasonography，CEUS)等目前已用于胆囊隆起性病变的诊断。

由于传统超声受腹腔内气体的影响，致使对胆囊壁的观察不甚令人满意。因此，可以进入十二指肠的超声内镜，凭借其在空间上更贴近胆囊，并且能有效避免肠道气体干扰，被视为观察胆囊壁的有效手段。内镜超声下，一个无蒂单发低回声直径10mm，外观呈分叶状且破坏胆囊壁完整性的病灶，一般认为其恶性可能较大；而强回声斑点和多发性微囊状影则胆固醇息肉或胆囊腺肌症的可能较大。由于部分体积较大的胆固醇性息肉可表现为均匀而高低不等的回声，故单纯凭借回声性质无显著鉴别意义。

超声造影在很大程度上弥补了B超在病灶血供观察上的不足。在超声造影图像上，腺瘤表现为均匀增强影，而胆固醇性息肉则欠均匀，其对于这两者鉴别诊断的敏感度和特异性可达75．0％和66．6％。这可能是由于腺瘤的微血管分布均匀，而胆固醇性息肉的微血管分布则相对散乱。Xie等总结了各类型息肉在超声造影下的不同表现：胆固醇息肉为带蒂息肉，内含细小强回声光点，无或少见血管，在早期相中被增强；腺瘤常伴局限性或弥漫性胆囊壁增厚，但胆囊壁的完整性不受破坏，且B超上可显示为彗星尾征；腺癌呈无蒂息肉，等或低回声，内部有新生血管生成并表现为分枝状增强影，在早期相中被增强；胆泥可在B超图像上显示而超声造影图像上不显影。虽然超声造影联合传统B超可以增加胆囊隆起性病变性质的诊断准确度，但其敏感性仍只有77．8％。Martin等认为，超声造影结合内镜超声可以进一步提高对病灶病理类型的预测能力。但由于经济原因，这一建议对于绝大多数医疗机构而言缺乏可行性。

此外，三维超声技术(3D—US)虽然在直观性上优势明显，但其在胆囊隆起性病变的检出率上与传统B超相比差异无统计学意义。腹腔镜超声(LUS)由于其更短的成像距离，在胆囊疾病的检出率上较传统超声更有优势，并且在诊断结合治疗方面有着无可替代的地位。CT仿真胆囊内镜(CTVE)可以清楚显示病灶的大小、位置、表面和蒂的情况。与传统CT相比，CTVE更能排除病灶表面附着物的干扰，从而反映病灶的真实直径。

三判断胆囊隆起性病变良恶性的指标

胆囊隆起性病灶的大小是公认的判断其良恶性的首要因素。通常认为，直径10mm的病灶其恶变可能较大。但Martin等认为，在实际诊疗过程中，病灶的最大径会被影像学检查手段曲解。大约28％的病灶直径在超声检查中存在误差，误差值在4mm左右。对胆囊隆起性病变手术患者的术前影像学资料进行分析表明，在B超和CT影像上，良性病灶的直径往往较实际偏大，而肿瘤性息肉的测量则较为准确。这也可能是因为在手术操作中，良

生病灶质脆，容易脱落碎裂所致。他们还认为目前以10mm为界区分良恶性有所欠缺。因为在最大径10mm的病灶中，超过50％的病灶经病理证实为良性，而近30％的肿瘤性息肉其最大径10mm，所以他们提出最大径8BITI可能是一个更好的鉴别标准。也有人认为6mm是一个更好的鉴别标准。

胆囊壁的形态也可作为判断指标，这可能与部分早期病变局限于胆囊壁黏膜下层有关。胆囊壁完整性的破坏可见于85％的肿瘤性息肉，而在良性疾病则几乎没有相关报道。Kim等认为在胆囊良性疾病中，胆囊壁的平均厚度为(6．5±3．3)mm，而在肿瘤性疾病中，胆囊壁的平均厚度为(19．4±7．7)mm，并由此提出胆囊壁厚度超过10mm、层次结构混乱且壁内伴有低密度灶可被认为是肿瘤性息肉的标志。

胆囊隆起性病变伴发结石通常被认为具有较强的恶变倾向.然而有研究认为结石的存在与病灶恶变概率及其增长速度无关，但会妨碍影像学对其性质和数目等基本参数的判断，从而增加误诊。

四胆囊隆起性病变的随访

对于胆囊隆起性病变随访，目前国内指南推荐6—12个月一次为期2年的随访方案。内容包括临床表现的变化、体格检查及B超。但是实际上对于胆囊隆起性病变随访的必要性及随访终点的确定仍存有较大争论。

病灶最大径增长的速度是一项重要参考因素。Ito等的研究表明，肿瘤性息肉往往出现短期内最大径的迅速增长而良性病灶的大小则较为恒定，甚至出现减小。Shin等对胆囊隆起性病变患者进行持续B超随访显示，良性病灶最大径的生长中位速度为O．23mm／月，而肿瘤性息肉则为0．37mm／月。因此提出生长速度0．6mm／月可以作为良恶性息肉的分界点并加以手术干预。其灵敏度和特异性分别为45．5％和77．9％。但也有人认为增长速度与病灶的性质无关。

病灶最大径的大小也被认为是重要的参考因素。Corwin等认为直径小于7mm的病灶可无需随访。另外Kratzer等对例平均病灶大小为5mm的患者进行了为期7年的研究发现没有病灶恶变。由此他们认为直径小于5mm的病灶没有随访价值。一项为期40个月的随访研究发现，最大径大于7mm的病灶生长速度较快，而直径5mm左右的病灶则较为稳定，因此对最大径5Bin以上的息肉进行随访是有必要的。Zielinski等认为，由于胆囊恶性病灶的最大径普遍在6mm以上，因此建议6～9mm大小的病灶应进行每6个月一次为期2年的随访，而小于6mm则无需随访。此外，一项长达12年的随访研究同样认为最大径小于6mm的息肉随访意义不大。

总之，关于随访的矛盾主要集中在小息肉上。然而小息肉的最大径更易受影像学偏差的影响。因此，对于胆囊隆起性病变的随访时间及频度仍有待进一步探讨。

胆囊隆起性病变的术前诊断对手术术式的选择有重要指导意义。因此，应综合相关危险因素分析及多种影像学检查手段进行慎重判断，避免肿瘤性息肉的漏诊误诊或过于激进的胆囊切除，为患者选择最合适的治疗方式。

参考文献（略）

(收稿日期：-07—14)

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