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转载急性阻塞性化脓性胆管炎剖腹探查术
【转载】急性阻塞性化脓性胆管炎剖腹探查术
转载：麻醉学大查房
医院麻醉科郭娜黑子清*，本文已发表在《麻醉学大查房》2015年第11期上。
摘要
急性阻塞性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）是由于胆管阻塞和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官伤害的全身严重感染性疾病。对AOSC，急诊入院行手术医治是最有效的医治方法。在初期如果未进行积极的医治，AOSC很容易发展为感染性休克。术前评估时应充分了解患者病情，麻醉管理包括麻醉方法和药物的选择和使用，各项监测的建立，并针对AOSC的特殊病理生理改变进行重点管理。针对已存在的感染性休克，应给予积极的液体复苏，并辅以适当的血管活性药物医治，以保持循环的稳定，保证肝肾脑等重要脏器的充足灌注，并通过补充血液制品纠正凝血紊乱。
1.病例介绍
患者女，60岁，约50kg，美国麻醉医师学会（ASA）病情分级Ⅳ/E级。主因“上腹痛1d，阵发性腹痛放射至腰部和肩部，无呕吐和腹泻，无发热”急诊入院，体温（T）37.5℃、血压（BP）104/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率（HR）104次/min。诊断：①急性化脓性阻塞性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）；②感染性休克。
既往史：慢性胆囊炎、胆管结石。
辅助检查：入院当天急诊检查示：白细胞（WBC）17.51×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）0.969；生化：丙氨酸转氨酶（ALT）444U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）325U/L，总胆红素93.32mol/L，直接胆红素75.14mol/L，间接胆红素18.2mol/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）683U/L，碱性磷酸酶（ALP）365U/L，硫代巴比妥酸（TBA）155.9μmol/L、二氧化碳（CO2）14.4mmol/L、氯离子（Cl-）97.5mmol/L，钙离子（Ca2+）2.72mmol/L。第二天查T39.2℃，BP86/48mmHg，HR118次/min，白细胞（WBC）32.33×109/L，NEUT0.950，红细胞（RBC）2.69×1012/L，血红蛋白（Hb）83g/L，血小板（PLT）91×109/L，未成熟粒细胞百分率（IG）0.0940；生化：ALT241U/L，AST112U/L，总胆红素74.61mol/L，直接胆红素64.65mol/L，间接胆红素10mol/L、GGT448U/L，ALP529U/L，TBA201.1mol/L，CO214mmol/L，钠离子（Na+）134.1mmol/L，钾离子（K+）3.48mmol/L，Cl-96.8mmol/L，血尿素（BUN）12.17mmol/L，肌酐（Cr）182mol/L，凝血酶原时间（PT）15.2s，纤维蛋白原（FIB）4.72g/L。胸部X线摄影检查、心电图均未发现异常。拟急诊行剖腹探查术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者为中年女性，急性起病，病情进展迅速，由基础的胆管结石发展为典型的AOSC，并对全身多系统产生明显影响，已发展至感染性休克。目前本例患者的疾病特点：急诊；肝功能失代偿，肝酶明显增高；凝血系统轻度受影响，表现为血小板减少，低于100×109/L，凝血时间轻度延长；RBC计数显著下降，Hb仅83g/L；全身炎症反应严重，T39.2℃，HR118次/min，WBC32.33×109/L；肾功能不全进展为失代偿氮质血症期；目前最主要的临床特点是合并有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）和感染性休克。患者术前ASA病情分级为Ⅳ/E级，手术方式为剖腹探查术。手术麻醉风险为高危。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1急性阻塞性化脓性胆管炎
AOSC，泛指由阻塞引发的急性化脓性胆道感染，是胆道外科患者死亡最重要、最直接的缘由，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病。该病好发年龄为40~60岁，病死率20%~23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例中可高达70%。AOSC的特点是在胆道阻塞的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压、混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克和多器官功能衰竭等一系列严重并发症[1]。
2.1.2.2胆汁淤积
胆汁淤积、肝功能伤害会致使药物清除障碍及药效反应增强；胆汁淤积会引发程度不一的凝血功能紊乱，可斟酌肠道外给予维生素K和新鲜冰冻血浆纠正；有效血容量下落会影响肾脏灌注并出现肾功能伤害，同时胆红素本身对肾有一定的毒性损伤作用；胆汁淤积引发外周血管阻力下降、心排血量增加，门静脉阻力增加而致门静脉血流减少，对内源性缩血管药物的医治反应性下降。一些动物实验证实，胆汁淤积可以显著下降失血后的稳态反射；胆汁减压会致使严重的心血管虚脱[2]。
2.1.2.2SIRS
SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引发的机体失控的自我延续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体为修复和生存而出现过度应激反应的一种临床进程。当机体遭到外源性损伤或感染毒性物资的打击时，早期炎症反应被促发，同时机体产生内源性免疫炎性因子而构成“瀑布效应”。危重患者因机体代偿性抗炎反应能力下降和代谢功能紊乱，最易发生SIRS。严重者可致使多器官功能障碍综合征（MODS）。
具有以下临床表现中两项以上者便可诊断为SIRS：①T38℃或36℃；②HR90次/min；③呼吸频率＞20次/min或过度通气，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg；④WBC12×109/L或4×109/L或幼粒细胞10%。SIRS、脓毒症（sepsis）、感染性休克和MODS是同一病理进程的不同阶段。具有确切感染进程的SIRS称为脓毒症，伴随器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低BP）的脓毒症称为感染性休克[3]。
2.1.2.4感染性休克
感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引发的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，除引发低血压外，还可激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，造成组织低灌注，致使组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、器官功能损伤，乃至多器官功能衰竭[4]。
2.1.3AOSC患者的术前准备
这类患者的术前准备非常重要，由于属于急诊，需要在有限的时间内尽量完成一些术前准备。首先，纠正凝血功能紊乱，以下降术中广泛出血的风险；其次，通过恰当的补液和血管活性药物的运用保持循环稳定；最后，结合临床检验结果全面评估患者的肝脏功能和肾功能，必要时进行适当的护肝医治和护肾医治。
2.2术中管理
本例患者已处于感染性休克失代偿和SIRS状态，合并有肝肾功能不全，ASA病情分级Ⅳ/E。应选择对血流动力学影响小、经肝肾代谢少，消除快的麻醉药物；围术期应保持循环稳定以保证肝、肾等重要脏器的灌注，避免加重肝肾损伤。因此，建立完善的有创监测，并准备血管活性药物以保持血流动力学稳定；根据有创监测指标对患者实行目标导向的液体复苏；围术期注意肝肾功能保护；监测患者凝血功能状态，积极纠正凝血功能紊乱，如输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀等血制品和促凝血药物等；术中出血、渗血可能较多，应配足必要的红细胞[5]。
2.2.1实际麻醉术中管理
麻醉方式选择静吸复合全身麻醉。检查麻醉机及监护装备工作是不是正常，备好吸引装置；备好单次注射或泵注的血管活性药物，如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、肾上腺素等；准备好抢救物品和除颤仪等。
目标麻醉监测项目包括有创动脉测压（ABP）、中心静脉压（CVP）、HR、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、T、气道压力（Paw）、尿量及血气分析（包括乳酸等）。
2.2.1.1麻醉引诱
入室时患者神志淡漠，T39.2℃，呼吸急促，BP85/42mmHg（已于急诊行扩容及血管活性药物医治），HR115次/min，SpO296%；开放上肢静脉后，局部麻醉下行左桡动脉穿刺、右颈内静脉穿刺置管。麻醉前测动脉血气：酸碱度（pH）7.20，PaCO243mmHg，PaO2150mmHg，K+3.7mmol/L，Na+140mmol/L，碱剩余（BE）-10.3mmol/L，Hb83g/L。
麻醉引诱：咪达唑仑注射液2mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚50mg，顺阿曲库铵10mg，气管内插管顺利[直径（ID）7.0mm，深度21cm]，固定稳妥，行机械通气，设定潮气量400mL，呼吸频率15次/min；引诱期间泵注去甲肾上腺素（0.1~0.5μg·kg-1·min-1）保持生命体征安稳，引诱期间BP波动于85~95/45~55mmHg之间，HR波动于110~120次/min之间。
2.2.1.2麻醉保持及术中可能事件处理
麻醉保持：七氟烷1.5%~2.5%，顺阿曲库铵10mg/h，单次追加芬太尼保持麻醉。BP波动于90~100/50~60mmHg之间，HR波动于90~120次/min之间，CVP8~10mmHg，T39.0℃，PETCO240~45mmHg。
内环境紊乱的纠正：患者有较明显的代谢性酸中毒，引诱完成后即静脉给予碳酸氢钠130mL；输注终了后复查动脉血气：pH7.35，PaCO240mmHg，PaO2220mmHg，K+3.6mmol/L，Na+140mmol/L，BE-1.20mmol/L，Hb8.2g/dL。
液体医治：休克期间液体复苏十分重要，但由于感染性休克患者多有脏器功能不全，其实不能耐受快速液体输注；对本例患者采取目标导向液体医治，设定目标数值为：CVP8~12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mL·kg-1·h-1，血乳酸4mmol/L，血细胞比容（Hct）到达30%。本例患者术中液体出入量：复方电解质注射液2000mL、虎魄酰明胶注射液1000mL、RBC4U，术中失血量约100mL，尿量750mL。终究目标值保持在CVP8~10mmHg，MAP≥65mmHg，血乳酸2mmol/L，Hct31%，尿量≥3mL·kg-1·h-1。
循环稳定的支持：感染性休克患者常合并有心血管功能障碍，在保持容量足够的前题下，应复合运用血管活性药物以助保持循环稳定。对本例患者术中通过中心静脉延续泵注去甲肾上腺素0.05~0.5μg·kg·min，肾上腺素0.01~1μg·kg-1·min-1。
炎症反应：目前没有殊效控制围术期炎症反应的药物，对本例患者分两次静脉滴注抗生素（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g、甲硝唑100mL）；静脉注射乌司他丁40万单位、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg以减轻炎症反应。
贫血和凝血功能纠正：对本例患者输注浓缩红细胞6U、新鲜冰冻血浆800mL及冷沉淀10U，以纠正低血容量并改良凝血功能；患者出手术室时Hb10.2g/dL，术野无明显渗血。
肾功能支持：肾功能的支持有赖于良好的灌注，通过前述的液体输注和血管活性药物的循环支持，本例患者围术期尿量到达2.5ml·kg-1·h-1，说明肾脏灌注良好。
肝功能支持：除避免选择肝毒性大的药物和保持循环稳定外，未针对本患者特别选用肝保护药物。
所实施手术方式为胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜检+冲击波碎石+T管引流术[6]，手术用时约5h，进程顺利，术中患者生命体征安稳，两次复查动脉血气结果正常，尿量正常，无特殊。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.3术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.2本例患者的术后管理实践分析
（以上内容略，详见全文）
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