急性阻塞性化脓性胆管炎合并糖尿病引发严重

急性阻塞性化脓性胆管炎合并糖尿病引发严重

病史简介患者男，69岁。因反复右季肋区隐痛不适4年余，巩膜黄染及发热1d于2013年5月3日收入我院消化科。患者糖尿病史9年。

诊治进程诊断

查体：体温38．4℃，心率95次／min，血压160／76mmHg，巩膜、皮肤中度黄染，腹部平软，右季肋区压痛，无反跳痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：空腹血糖11．67mmol／L。血常规：WBC13．52X10^9／L，中性粒细胞占0．91。肝功能：ALT91U／L，AST73U／L，TBil44．8umol／L，DBil26．5umol／L。B超检查：胆囊体积增大、壁厚约0．7cm，其内见多个直径为0．2～0．5cm强回声，胆总管直径约3．0cm，中下段胆总管受气体干扰显示不清。MRCP检查：胆囊增大，其内可见多个直径为0．2～0．5cm低信号充盈缺损。肝内外胆管扩大、胆总管直径约3．0am，其内可见大小约3．5emx2．5cm低信号充盈缺损。入院诊断：(1)急性阻塞性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)；(2)胆囊结石并发胆囊炎；(3)2型糖尿病；(4)高血压病2级。

医治

入院后经内科非手术医治腹痛无明显减缓于5月7日转入我院普通外科。为明确诊断与医治，5月7日拟行胆总管切开取石术或ERCP胆总管取石+引流术，但患者家属谢绝手术，仅给予头孢曲松钠、环丙沙星抗感染及胰岛素下降血糖等医治。5月11日，患者腹痛加重且腹痛范围扩大伴寒战，体温39．8℃，心率109次／min，血压160／78mmHg。腹部稍隆起，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1～2次／min。患者WBC总数、转氨酶及胆红素逐步上升，5月12日，WBC25．89×10^9／L，中性粒细胞占0．89。肝功能：ALT105U／L，AST85U／L，TBil355．4umol／L，DBil280．1umol／L。血糖12．12mmol／L。患者家属同意行剖腹探查术。术中探查发现腹腔内约有1500mL黄色脓性液体，肠壁明显充血水肿。胆囊张力高，胆囊胆总管壁充血水肿，胆总管直径约2．5cm，切开胆总管见其内为脓性胆汁，于胆总管下段取出大小约4．0em×2．5cm×2．5cm结石，同时行胆囊切除+胆总管T管引流术，小膜孑L及盆底各放置负压引流管1根。术后继续用头孢曲松钠、环丙沙星、血必净注射液、连续血液透析、积极控制血糖等综合医治。取腹腔积液及胆汁屡次细菌培养和药物敏感实验发现大肠埃希菌，对哌拉西林、亚胺培南、呋喃妥因等敏感，因无哌拉西林仅加服呋喃妥因医治。患者术后病情稳定并于术后第5天拔除腹腔引流管。5月19日患者再次出现体温及WBC升高，并出现左髂区疼痛，CT检查示肝下、膈下都可见液性暗区，左髂区腹腔液性包块。采取亚胺培南继续医治4d无效。于5月23日再次剖腹探查，于肝周、脾窝、左髂区盆腔清除脓性积液约1060mL。腹腔脓肿彻底清除并行腹腔冲洗后分别于肝下、脾窝、盆腔内放置双套管引流管各1根。术后肝下及盆腔引流液细菌培养和药物敏感实验发现铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、亚胺培南敏感。5月31日肝下引流管出现胆汁样液体，引流量逐步增多，T管造影示T管引流管旁胆汁漏，给予低负压引流。6月2日腹腔引流管引流出肠液样液体，经禁食、胃肠减压、肠外营养及运用生长抑素、加强抗感染等医治，血糖为4．7～15．9mmol／L。患者连续发热、腹痛，体温37．．8℃。为进一步医治于6月5日行损伤控制性手术，术中见腹腔内肠管粘连成团，肠系膜及肠管严重水肿，肠襻间多个小脓肿，于右髂区粘连肠管与腹壁间见大小约300mL脓腔，充满肠内容物，其问可见距回肠末端约250cm处小肠穿孔，瘘口直径约3cm，清除各脓肿，小肠瘘口提出腹壁外造瘘，远端放入气囊导尿管备肠内营养。大量生理盐水冲洗腹腔，分别于左右结肠旁沟、盆腔内放置双套管冲洗引流，腹壁减张缝合关闭腹腔，术后充分引流、保持水电解质平衡、连续血液透析、运用血必净注射液及生长抑素、加强肠内肠外营养等综合医治。腹腔内脓液及胆汁细菌培养和药物敏感实验见屎肠球菌生长，对万古霉素、替加环素敏感，遂更换万古霉素医治。6月14日患者右边腹直肌切口旁肌间脓肿构成，行脓肿切开引流。CT检查示胸腔积液，予屡次胸腔穿刺抽液后消失。患者于7月21日出院，10月15日回院行回肠造口回纳术，于10月28日康复出院。

术者体会及启示AOSC是急腹症中危险的疾病之一，起病急、进展快，病死率高。如合并糖尿病，易引发腹腔感染、脓肿构成，处理不及时或不当，可致使肠穿孑L及肠瘘等严重并发症产生。AOSC在病理和病因上并不是属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的进程。该患者人院早期虽无典型的AOSC症状及体征，但其病情有逐步加重的征象。因此，在非手术医治24h后症状无明显改良，或伴随血压下落或出现神志改变时，均应积极手术进行胆道减压引流，手术方式可选择风险较低的FFCD或ENBD医治。医院的条件行急诊胆囊造瘘或胆总管切开引流术等外科医治。AOSC合并糖尿病引发严重腹腔感染的医治重点在于在严格控制好患者血糖的条件下尽早处理腹腔感染。合并糖尿病而又急需手术的患者，术中、术后应控制血糖在7．．0mmol／L，尿糖阴性至弱阳性为好”J。严重腹腔感染会致使炎症反应失控，引发全身炎症反应综合征和脓毒症，若处理不当或不及时，将引发MODS，乃至引发患者死亡。在出现严重腹腔感染及脏器损伤等严重并发症后，仅仅依托抗生素及器官支持医治常常只能延缓患者的死亡时间，终究没法改变预后。而外科医治(包括局部脓肿穿刺引流和及时开腹行损伤控制手术)能终究改良患者的腹腔感染症状，为下一步医治做好铺垫，因此不能由于患者病情重、手术风险大而放弃外科处理手段。应当掌控手术时机，术后采取综合医治，如及时运用血必净注射液可拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质失控释放，减轻感染中毒症状。连续性血液透析具有清除毒素、保持内环境平衡、改良内皮及免疫细胞功能紊乱等作用，已广泛应用于腹腔感染等多种危重病症的救治。初期肠内营养不但为患者提供能量和蛋白质等营养物质，而且可保护细胞、组织器官功能、避免肠道菌群失调及细菌移位，增进患者康复。经验和教训：(1)与患者及其家属有效沟通不够：如果医务人员多一点耐心，对患者及其家属多进行一些该疾病相干知识的宣教，告之该疾病错过手术时机的严重后果，使之配合而初期手术便可避免屡次手术之灾；(2)药物敏感实验的药物与临床脱节：经常使用敏感药物临床上无供应而用替换药物，未及时选择和运用有效抗菌药物；(3)对糖尿病对危急重症患者的影响认识不足：本例患者术前、术后均没有严格控制血糖，致使感染反复产生并难以有效控制；(4)腹腔冲洗不完全及缺少有效的腹腔引流：腹腔残留感染积液致使术后再次脓肿构成。参考文献[1]徐周纬．重症急性胆管炎诊治的研究进展[J]．中国普通外科杂志，2011，20(3)：292—294．[2]秦亚东，王英，张丽芳，等．急性阻塞性化脓性胆管炎34例医治体会[J]．解放军医药杂志，2010，22(z1)：11．[3]胡军，孟辉，杨光明，等．老年急性阻塞性化脓性胆管炎诊治的临床分析[J]．局解手术学杂志，2009，18(5)：323—324．[4]陈新，杨德瑞，宣之东，等．损伤控制性外科原则在超声参与医治重症急性胆道感染中的运用[J]．中华消化外科杂志，2013，12(3)：．[5]申耀宗．普通外科疾病并存糖尿病行急诊手术时的处理[J]．临床外科杂志2003，11(2)：66—67．[6]黎介寿．腹部损伤控制性手术[J]．中国实用外科杂志，2006，26(8)：．[7]徐斌．血液透析技术新进展[J]．医学研究生学报，2010，23(11)：．来源：腹腔感染的医治[J].中华消化外科杂志,2014,13(7):.DOI:10.3760/sn..2014.07.022.

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