5ik4护士篇胆石症病人的护理

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胆石症病人的护理

一、胆囊结石

（一）病因

胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能与胆囊结石的形成有关。

（二）临床表现

约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。病人是否出现临床症状与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。当结石嵌顿时，则可出现明显症状和体征。

1．症状

（1）腹痛

表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。

（2）消化道症状

常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的消化道症状。

2．体征

有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。可有右上腹部压痛，若继发感染，右上腹部可有明显压痛、肌紧张或反跳痛。检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。

（三）辅助检查

B超检查可显示胆囊内结石；口服法胆囊造影可见胆囊内充盈缺损；CT及MRI检查亦能显示结石，但其价格昂贵，临床上不作为常规检查。

（四）治疗原则

1．手术治疗

（1）适应证

1）胆囊造影时胆囊不显影；

2）结石直径超过2cm；

3）胆囊萎缩或瓷样胆囊；

4）B超提示胆囊局限性增厚；

5）病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人；

6）结石嵌顿于胆囊颈部。

（2）手术类型

切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，但对无症状的胆囊结石，一般无需立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术禁忌证有：

1）不能排除胆囊癌变者；

2）合并胆管狭窄；

3）腹腔内严重感染；

4）凝血功能障碍及出血倾向；

5）合并妊娠；

6）既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。

行胆囊切除术时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：

1）既往有梗阻性黄疸病史；

2）术前检查发现胆总管扩张或有结石；

3）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；

4）术中发现胆总管扩张或管壁增厚；

5）术中胆道造影提示胆总管结石；

6）术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。

7）有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。

2．非手术治疗

对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。

二、胆管结石

（一）病因

胆管结石的主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成除上述原因外，胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心；胆囊内结石或肝内胆管结石在某些因素作用下进入肝外胆管引起肝外胆管结石。

（二）临床表现

取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。

1．肝外胆管结石

（1）腹痛

发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。

（2）寒战、高热

系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39～40℃，呈弛张热热型。

（3）黄疸

系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。

（4）消化道症状

多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。

2．肝内胆管结石

肝内胆管结石常与肝外科胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓，或肝脓肿时，病人可由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现。部分病人可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。

（三）辅助检查

1．实验室检查

血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失，粪便检查示粪中尿胆原减少。

2．影像学检查

B超检查可显示胆管内结石影，近端胆箐扩张。PTC、ERCP、或MRCP等检查可显示梗阻部位、程度、结石大小和数量等。

（四）治疗原则

以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道术后常放置T形引流管。主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。③支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。④经T管溶石或造影等。

1．肝外胆管结石

（1）胆总管切开取石加T管引流术

可采用开腹或经腹腔镜手术。适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。

（2）胆肠吻合术

又称胆肠内引流术。适用于：

1）胆总管扩张≥2.0cm，胆管下端梗阻性病变且难以手术方法解除者。

2）胆管内泥沙样结石，不易手术取尽者。

（3）Oddi括约肌成形术

适应证同胆肠吻合术，尤其适用于胆总管扩张程度较轻不宜行胆肠内引流术者。

（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术

适用于胆石嵌顿在壶腹部或胆总管下端良性狭窄及Oddi括约肌功能障碍者，尤其是已行胆囊切除的病人。

2．肝内胆管结石

宜采取以手术为主的综合治疗。

（1）手术治疗

1）高位胆管切开取石：

沿胆总管纵行切口向上延伸作肝总管及左右肝管的Y形切开，在直视下取出结石。对病损严重、病灶局限的肝段可予以切除，切除后可经肝断面胆管开口与肝门区胆管开口会师取石。对远离肝门又可在肝表明触及的表浅结石，可经肝实质切开直接进入肝内胆管取石。对泥沙样结石，可在肝断面胆管开口或肝实质胆管切开处置管冲洗、引流。

2）去除肝内病灶：

肝内胆管结石反复并发感染、引起肝局限性纤维化或萎缩者，可行病变肝叶切除术。常见于肝左外叶和右后叶，术中可经肝断面胆管进一步清除肝内胆管结石。

3）胆肠内引流：

高位胆管切开取石后，常作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或间置空肠胆管十二指肠吻合术，以引流残留结石、预防结石复发及胆管再度狭窄。

（2）非手术治疗

1)中西医结合治疗：

在手术解除梗阻、去除病灶及通畅引流的基础上，可配合针灸及服用消炎利胆类中药，对控制炎症、排出结石有一定的作用。

2)经胆道镜取除残余结石：

术后发现胆道残留结石时，可经T管窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等直视下取石。

三、胆石症护理问题

1.胆囊结石

（1）疼痛

与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。

（2）知识缺乏

缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。

（3）潜在并发症

术后胆瘘。

2.胆管结石

（1）疼痛

与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。

（2）体温过高

与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。

（3）营养失调低于机体需要量

与长时间发热及摄入不足有关。

（4）有皮肤完整性受损的危险

与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。

（5）潜在并发症

出血、胆瘘及感染等。

四、胆石症护理措施（★★★）

1.胆囊结石

（1）加强观察

观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系；腹膜刺激征及Murphy征是否阳性等，为进一步治疗和护理提供依据。

（2）卧床休息

协助病人采取舒适体位，指导其有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。

（3）合理饮食

根据病情指导病人进食清淡饮食，忌油腻食物；病情严重者予以禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

（4）药物止痛

对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。

（5）提供相关知识

介绍胆石症和与腹腔镜手术相关的知识。告知病人腹腔镜手术时需要将CO2注入腹腔形成气腹，以达到和维持术中手术视野清晰及保证腹腔镜手术操作所需的空间，但腹腔中CO2亦可聚集在膈下产生碳酸，并刺激膈肌及胆囊床创面而引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，一般无需作特殊处理，可自行缓解。

（6）并发症的预防和护理

1）加强观察：

包括生命体征、腹部体征及引流液情况，若病人术后出现发热、腹胀、腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况，应警惕胆瘘的可能。

2）及时处理胆瘘：

一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。

2.胆管结石

（1）卧床休息。

（2）禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。

（3）对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。

（4）降低体温

1）降温：

根据病人的体温情况。采取物理降温和（或）药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2）控制感染：

遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

（5）营养支持

1）对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2）对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

（6）防止皮肤破损

1）提供相关知识：

胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2）保持皮肤清洁：

可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3）瘙痒剧烈者：

可遵医嘱应用外用药物和（或）其他药物治疗。

4）注意引流管周围皮肤的护理：

若术后放置引流管．应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。

（7）并发症的预防和护理

1）出血的预防和护理：

术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

①卧床休息：

对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

②改善和纠正凝血功能：

遵医嘱予以维生素K1l0mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

③加强观察：

术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过l00ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。

2）胆瘘的预防和护理：

胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。

①加强观察：

术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医师联系，并配合进行相应的处理。

②妥善固定引流管：

无论是腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

③保持引流通畅：

避免腹腔引流管或T管手扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。

④观察引流情况：

定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为~ml，恢复进食后，每日可有～ml，以后逐渐减少至每日ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻．应进一步检查，并采取相应的处理措施。

3）感染的预防和护理

①采取合适体位：

病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和（或）胆汁逆流而引起感染。

②加强皮肤护理：

每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

③加强引流管的护理：

定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。

④保持引流通畅：

避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。

（8）T管拔管的护理

若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。

五、胆石症健康教育

1.增加疾病相关知识。

2.观察病情，及时就诊。

看完后请记得答题巩固额~~~~~

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