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大柴胡汤治疗杂病探微
大柴胡汤治疗杂病探微
温桂荣
（荣丰堂中医诊所，香港）
摘要：大柴胡汤不但能疏泄郁滞，宣透邪热，而且能通下里实。凡是由于肝胆气郁，三焦失枢，兼阳明里实的病变，无论病程的长短，病证的轻重，病变在脏或在腑，只要病机吻合，方药对证，均有一定的疗效。本方不但可治感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、抑郁症等，而且可治高血压眩晕等疾病。
关键词：大柴胡汤；杂病；经方临床应用
ExplorationofDachaihuDecoctionintreatmentofmiscellaneousdiseases
WENGui-rong
(RongFengTangClinicofChineseMedicine,HongKong,China)
Abstract:DachaihuDecoctioncannotonlycatharsisstagnationdeclaredthroughtotheevilheat,alsobeabletoclearinsideevilreal.Alloftheqistagnationforliverandgallbladder,tripleburnerpivotofYangminginlesions,regardlessofillnesslongorshort,thediseaseofseverity,orlesionsinvisceralorinorgansaslongasthepathogenesisanastomosis,theprescriptionhascertaincurativeeffect,regardlesstopathologicalchangeinzang,internalorgansandmeridians.Thisprescriptionnotonlycancurecoldsforfever,acutebiliarytractinfection,chroniccholecystitis,gallstones,depression,butalsocancuredhypertensionvertigodiseases.
Keywords:DachaihuDecoction;MiscellaneousDiseases;Clinicalapplicationofclassicaldecoction
大柴胡汤方出自张仲景的《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，具有和解少阳，通下里实之功。笔者谨守病因病机，结合少阳病兼里实的病理变化规律，以及其辨证施治的原则，然后再根据每种病证的不同而灵活加减，应用于治疗体质偏实导致之一切杂病。笔者尝试将本方用于治疗感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、失眠、糖尿病、抑郁症等，而且可治高血压眩晕等疾病。
治疗少阳病兼里实的理论依据
少阳既主相火，亦主枢机。若邪入少阳，枢机不利，正邪分争，会妨碍枢机运转，进而影响脾胃功能，一些胃肠病由此而起。再者肝胆位于少阳，两者互为表里，肝主疏泄，胆主分泌和排泄胆汁，两者相互为用，相互影响，尤其是在生理功能和病理变化方面，就更为突出，其理论一直指导着临床。
1.从脏腑上分析?在中医的理论里，少阳包括胆与三焦，若少阳受邪，枢机不利，肝胆气机郁滞，必然影响三焦气化功能，若肝失疏泄，横逆犯胃，因而出现胸胁苦满，或胁下痞硬，或腹中痛等症。若长期喜食油腻煎炸之食物，伤及脾胃，气机壅塞，土壅木郁，燥热与糟粕互结，积于胃肠，阻滞腑气通降，可引起腹胀满而大便秘结等证候。由于手少阳三焦为通行元气和运行水谷之要道，若邪热壅滞胆腑，上不得越，下不得泄，胆热木郁，克脾犯胃，胃失和降，可出现呕吐、泛酸、腹胀痛、纳差等病证。
2.从经脉上看?“胆足少阳之脉，起于目锐眦、上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前……以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里”(《灵枢·经脉第十》)。由于少阳经脉起于目锐眦、上抵头角，下耳后；少阳经脉又属半表半里，若外感之邪侵犯其中，若热邪太盛，可上冲清窍，导致头痛头晕等症；邪热又可入侵血脉，血热亢盛，加速血行，使血液上升，引起血压升高等症；邪入少阳，留连忘返，深入阳明化燥成实，胃腑积热，可出现腹胀痛、纳差、大便秘结等病证。
3.从情志上琢磨?在正常的情形下，肝具有调节情志活动，促进消化吸收，维持血液运行等作用。肝的疏泄功能正常，则气机畅顺，脾胃等脏器正常运作。若肝失疏泄，胆失通降，枢机不利，肝气横逆犯胃，一方面会出现胸胁胀闷、嗳气、呃逆、泛酸等胃肠道症状；肝失条达，气机郁滞，腑气不通，糟粕难下；另一方面肝失疏泄，会出现胸闷善太息等精神情志的病变。
少阳病兼里实的诊断依据
在临床上常见的感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、抑郁症和高血压眩晕等疾病，在其发展变化的过程中，有一部分与少阳经密切相关。尤以急性胆道感染最为常见，本病属现代医学“急性胆囊炎和急性胆管炎”范围，也最为中西医专家学者所高度重视。在临床上所见的急性胆道感染急性发作以实证为主，慢性多虚中夹实，在早期多属湿热，与肝失疏泄，胆失通降有关。若急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，出现发热、恶寒、恶心呕吐、右上腹持续性疼痛，大便秘结等证状，从中医的角度上看，是由少阳、阳明合病引起，其病名虽不同，但出现的症状与大柴胡汤证的证候相似，可果断采用大柴胡汤双解少阳阳明。胆结石多由气机壅阻，瘀血内停，日久郁而化热所致，病因各异，证型种类繁多，若出现寒热往来，右胁及脘腹疼痛拒按，大便秘结者，可用清热袪湿，通里攻下的大柴胡化裁治疗。还有感冒发热，病因虽有多种，若是出现寒热往来，头痛，乏力，全身酸痛，咽红、痛，大便秘结者，明显是由少阳、阳明合病而来，可用和解少阳，通下里实大柴胡汤加减治疗。还有高血压所引起的眩晕，病因复杂多变，临床上所见，有不少是由于忧郁恼怒所致。气郁化火，肝火循经上扰清阳，故出现头晕和血压上升等症。除肝火上犯之外，肝郁气滞、气郁化火、深入阳明化燥成实，故大便秘结难下。既有肝火上扰，又有阳明腑实，可用和解少阳，通下里实大柴胡汤化裁治疗。而抑郁症多由肝气郁结而来，若日久不愈，肝失疏泄，胆失通降，枢机不利，肝气横逆犯胃，就会出现胸胁胀闷、嗳气、呃逆、泛酸等胃肠道症状；若病情未能缓解，病变进一步发展，气机郁滞，腑气不通，糟粕难下。病情至此，必需用疏肝解郁，攻里通下的大柴胡汤加减治疗，再根据病情而灵活化裁。
大柴胡汤的配伍特点
方中药物是针对少阳病兼里实的病症病位而设。清热泻火，疏解少阳气郁以柴胡、黄芩为本方的君药。柴胡味苦辛性微寒，“入心、肝、脾三经”(《本草再新》)，功用有三：①是疏解少阳气郁的要药，若少阳气郁导致的胸腹胀痛者，本药用之效果显著。《神农本草经校注》有载为证：“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚”[1]54，《四声本草》又云：“主痰满，胸胁中痞”。柴胡是疏解肝胆郁滞之要药，临床上常用于肝胆气机郁结所致的一切病变，如胸胁胀满疼痛等。②宣透邪热，《神农本草经校注》有载，“主寒热邪气，推陈致新”[1]54。《滇南本草》又载：“除肝家邪热、劳热”。临床上常将柴胡用于久热不退。③现代研究证实，柴胡有解热、镇痛、抗炎、保肝利胆等作用[2]-。黄芩“气寒，味微苦”(《医学启源》)。“入厥阴肝经，以清抑郁之火”(《本草汇笺》)。其功用三：①黄芩擅于清热燥湿，临床上常用于湿热引起的黄疸、下痢，胆囊炎等，正如《神农本草经校注》所载：“主诸热黄疸，肠辟、泄痢”。②苦寒泄热，临床上常用于热邪蕴结所致的消化道疾病。③有解热、利胆与解痉等作用[2]-。从二药性、功效和临床应用上推敲，二者配伍，柴胡善疏肝解郁，透表泄热；黄芩善清热袪湿，利胆与解痉。二药合用，其外疏内清，和解少阳，疏泄肝胆郁热作用明显加强。临床广泛应用于肝胆和脾胃等消化系统疾病。
还有半夏和生姜合用，擅于消胀除满，和胃降逆。半夏“入足阳明经、太阴经、少阳经”(《汤液本草》)。功用有三：①能和胃降逆，消痞散结，善治肝胃不和引起的胸腹胀满，恶心欲呕；②善“治伤寒寒热……头眩，胸胀”[1]，善治肝胃不和，胃气上逆导致的头晕头痛。③能“消心腹胸膈痰热……心下急痛坚痞”(《名医别录》)，还有镇吐作用[2]。而生姜是止呕的常用药，其功用也有二：①能发汗解表，善“治伤寒头痛”[3]；②保肝利胆[2]。二药合用则和胃降逆，温中止呕的作用明显加强。
枳实与大黄配伍，清热泻火，攻积导滞。大黄味苦性寒，功用有三：①既可攻积导滞，又可清泻肝胆郁火，为苦寒宣降通下之常用药。正如《神农本草经校注》载：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡漾肠胃，推陈致新”[1]。②能消胀除满，《名医别录》载：“平胃，下气……肠间结热，心腹胀满”；《药性微蕴》载：“除三焦湿热，心下痞满”。③能增强肠蠕动，改善肠道血液循环，能抗菌消炎[2]66-70。临床上常用于宿食或瘀血内蕴于胃肠，气机郁滞不通，里热炽盛，腹大满不通者。枳实，功用有二：①擅于消胀除满，正如《名医别录》载：“除胸胁痰癖，破结实，消胀满”。临床上常用于脾胃气滞，或饮食不节所致的脘腹胀满、疼痛等证。②能增强肠蠕动和抗炎[2]-。枳实与大黄配伍合用，清热泻火，攻积导滞的作用明显加强。
白芍与大枣配伍合用，调补肝脾，缓急止痛。白芍《本草求真》载：“专入肝”。其功用有二：①主治邪气腹痛，除血痹……止痛[1]。《滇南本草》载：“主泻脾热，止腹痛……收肝气逆痛”。②对平滑肌有解痉、镇痛作用[2]，临床上常用于消化道痉挛性疼痛。大枣既补益脾胃，补血养血，又能缓和大黄的峻猛之性，调和诸药。二者配伍，芍药养血柔肝，缓急止痛；大枣补益脾胃，补血养血。二药合用，既增强养血柔肝，缓急止痛作用，又可牵制大黄峻猛攻下之力，使攻邪不伤正。
诸药合用，通过宣透邪热，疏泄郁滞，通下里实，从而达到和解少阳，内泄热结之目的。
大柴胡汤在临床上的具体应用
1.感冒发热?流感主要是感受鼻病毒或流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病因虽有多种，但中医学认为受风热或疫疠之邪侵袭人体所致的也不少。
若邪入少阳未解，深入阳明胃腑，出现畏寒，发热，头痛，乏力，全身酸痛，咽红、痛，流鼻涕，干咳，大便秘结，脉浮而弦者，可果断采用大柴胡汤加减治疗。若高热烦渴、汗出、咳嗽、胸闷气促、吐黄痰者，本方合麻杏石甘汤、金银花、连翘壳、板蓝根等清热宣肺；若头痛甚者，加杭菊花、天麻、白芷疏风清热，平肝止头痛、若咽喉红痛、声嘶者，去制半夏，加连翘壳、金银花、知母、马勃清热解毒，开宣肺气；若纳差者，可加生谷芽、生麦芽、扁豆、山楂健胃消食。若并发肺炎，病情重者，医院治疗。
2.急性胆道感染?本病属现代医学“急性胆囊炎和急性胆管炎”范围。中医学多从“胆胀”“胁痛”论治。可结合本病湿热蕴结，气机郁滞的特点而用药。要是危急重证，医院治疗。
若胁肋灼痛或刺痛、胁下拒按、上腹部胀闷不适，伴发热微畏寒、恶心呕吐、口苦口干、身目微黄、大便干结者，可用大柴胡汤化裁治疗。若右胁胀痛甚，可加金铃子散、丹参、青皮疏肝理气，活血止痛；若右上腹有肿块者，可加莪术、三棱、丹参破血袪瘀，改善局部血液循环，促进炎症吸收和减轻痛楚；若右胁灼痛，发热甚，可加山栀子、金银花、连翘壳、泻火解毒；若身目深黄、心烦、口干渴者，可加山栀子、连翘壳、土茵陈、金钱草清热解毒，利湿退黄；若纳差者，可加生谷芽、生麦芽、扁豆健胃消食。
3.慢性胆囊炎?本病是临床常见的消化系统疾病，中医学认为不少是由肝胆气滞，湿热壅滞，导致肝胆的疏泄和通降功能而生病。若阵发性右胁疼痛呈胀闷窜痛、心烦喜呕、口苦咽干、大便秘结、舌质淡红、苔薄黄微腻、脉弦，可用疏泄郁滞，清热袪湿，通下里实的大柴胡汤加减治疗。
若右胁疼痛甚，可加金铃子散、青皮理气止痛；若兼有黄疸症状，可加土茵陈、金钱草、鸡骨草、山栀子、车前草清热袪湿，利胆退黄；常欲呕吐，可加竹茹、杮蒂降逆止呕；若纳差，可加生谷芽、生麦芽、扁豆健胃消食。
4.抑郁症?本病主要是长期心情抑郁，肝气郁结诱发。如精神抑郁、胸胁胀满、头胀、口苦咽干、夜卧不安、大便秘结、舌质淡红、苔黄而腻、脉弦，中医以辨证论治指导着临床，虽是抑郁症，根据病症，照样可用疏泄郁滞，通下里实的大柴胡汤化裁治疗。
若头胀头晕甚者，可加白蒺藜、天麻、双钩藤平肝疏肝，息风止头晕；若夜卧不安者，可加炒枣仁、远志、茯神养心养肝，宁心安神；若胸闷善大息者，可加青皮、枳壳疏肝理气；若纳差，可加生谷芽、生麦芽、山楂健胃消食。
5.高血压病?由于有不少是由于长期忧郁恼怒所致，气郁化火，肝火循经上扰清阳，故出现头晕和血压上升等症。除了肝火上犯之外，肝郁气滞，气郁化火，深入阳明化燥成实，故大便秘结难下。若头晕头痛、面赤身热、心烦、嗳气频作、胸胁痞满、口苦口干、大便秘结、苔微黄腻、脉弦者，可用大柴胡汤加减治疗。
若头晕甚者，加天麻、钩藤、杭菊花、白蒺藜息风止头晕；若肝火偏盛者，可加山栀子、龙胆草、生地黄、石决明平肝潜阳，泻肝泄热；嗳气频作甚者，可加竹茹降逆止呕；若血压偏高者，可加怀牛膝、山楂、夏枯草引血下行，降血压；若腰膝酸软者，可加桑寄生、怀牛膝、杜仲滋补肝肾。
验案举隅
1.感冒发热?患者某，男，42岁，年4月12日初诊。主诉感冒发热3日。现症见：发冷发热，寒热往来，头痛目眩，全身酸楚，四肢倦怠，咽喉痛，口苦咽干，口渴，脘腹胀满，大便秘结。检查咽峡充血，扁桃腺不肿大，咽后壁淋巴滤泡增多。自量体温39.2℃。舌质红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：流行性感冒，经治未改善。中医诊断：感冒，证属外感风热，邪入少阳，兼阳明化燥成实之证。治宜和解少阳，清热泄下，方用大柴胡汤化裁：柴胡15g，黄芩、制半夏、枳实、生姜、桔梗、连翘、蔓荆子、川厚朴（后下）各9g，白芍、杭菊花、生大黄（后下）各12g，大枣4枚。2剂，水煎服。每日1剂。药后大便畅通，发热已退，余症明显改善，守上方加减2剂后，诸症缓解。
按：《素问·脉要精微论篇第十七》载：“风成为寒热”。《类经·疾病类·七十七》注：“阳实生外热……是风成而变为寒热也”。本病例感受风热之邪后出现发冷发热，寒热往来，头痛目眩，口苦咽干等症，为太阳病传入少阳；咽喉痛、咽峡充血、咽后壁淋巴滤泡增多等，这些部位发生病变与足厥阴肝经密切相关，故从少阳证考虑用药；脘腹胀满、大便秘结、口渴，除热邪蕴结之外，多为素有胃肠不适，通降失常，致食滞胃脘，与阳明病颇相似。根据病症，采用大柴胡汤为基础方，辨证加减，辄见效验。方中以大柴胡汤和解少阳，清热泄下；加上桔梗、连翘清利咽喉，解毒消肿；又加杭菊花、蔓京子疏散风热，清利头目，使头痛止；还加入川厚朴以加强行气消胀满的作用。诸药合用，发热退，全身酸楚和咽喉痛止，脘腹胀满消除。由于方药对症，故能向愈。
2.高血压病?患者某，女，53岁，年3月6日初诊。主诉头晕头胀反复发作已4年，诱发加重2日。患者素有高血压病史，每当心情波动或睡眠欠佳则血压升高，2日前因家庭纠纷致头晕头胀又作。现症见：头晕头胀，烦躁易怒，胸闷，口苦咽干，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查血压/96mmHg。西医曾诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝郁化火，胃腑蕴热所致。治以疏肝泻火，内泄热结的大柴胡汤加减：牡蛎30g，柴胡、制半夏、黄芩、枳实、天麻、钩藤、郁金各9g，夏枯草、怀牛膝、白芍各15g，大黄（后下）12g。3剂，水煎服。每日1剂。药后头晕头胀减轻，血压下降至/88mmHg，余症均减，守上方加减调理1周余，诸症悉除，血压下降至正常范围。
按：《素问·至真要大论篇第七十四》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，其性刚，肝气肝阳易动易升，若过怒可导致肝阳亢盛，阳亢化风，风阳上扰，则致头晕。本病例每当情绪波动，肝阳亦随之而上升，故眩晕加重。结合本病每怒则加重，又有肝火、阳亢之证，辨为实证无疑。患者虽是高血压病，但出现头晕头胀、烦躁易怒、胸闷、口苦咽干等症，这与《伤寒论》中邪入少阳病出现的症状十分吻合。又从大便秘结、舌质红、苔薄黄、脉弦数上可看到患者除肝郁气滞内盛，上冲清窍之外，还可看到患者胃腑不通的另一面。根据病症，选取药理研究对高血压有治疗作用的中药组方配伍[4]，既不违背中医基本理论，又使治疗更具针对性。虽是高血压病，但照样采用大柴胡汤加减，随症施治。其中柴胡、枳实、郁金疏肝解郁，改善不良情绪的影响；牡蛎、白芍平肝潜阳，镇静安神；夏枯草、怀牛膝引血下行，降血压；天麻、钩藤息风止头晕；制半夏、黄芩消痞散结，和胃降逆；枳实、大黄清热泻火，攻积导滞。由于用药紧扣病症，故收良效。
参考文献
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[2]阴健,郭力弓.中药现代研究与临床应用.北京:学苑出版社,
[3]清·吴仪洛.本草从新.朱建平,吴文清点校.北京:中医古籍出版社,:
[4]韩学杰,连智华,刘兴方,等.高血压病中医诊疗思维和模式.中华中医药杂志,,27(11):-
（收稿日期：年4月28日）
