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高翔教授IBD激素治疗临床指南与个
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Dr.M带您学习国内会议
IBD激素使用：临床指南与个体化选择
高翔
医院
山东肠病国际论坛，暨北京医学奖励基金会炎症性肠病临床焦点研讨会，与年1月6日在山东济南召开。此次会议专门针对IBD治疗中糖皮质激素的使用展开深入的探讨，国内众多IBD领域的专家参加了此次会议。
来自广州中山六院的高翔教授，在会议中做了一个精彩的报告，题目为：IBD激素治疗-临床指南与个体化选择。高教授详尽介绍了中外临床指南对于糖皮质激素治疗IBD的描述，同时对激素个体化治疗提出了自己的见解。理论充分联系实际，非常实用。
下面请看Dr.M为您整理的听课笔记
会议内容提要（点击回看↓）
01
唐彤宇教授
IBD激素抵抗的基础与临床问题
02
曹倩教授
IBD患者激素治疗与机会感染
03
钟捷教授
激素在IBD治疗中的应用
年ThomasAddison确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果，年第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市，年糖皮质激素首次被用于一例29岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的临床疗效。
由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素。
糖皮质激素的用法用量
小量（7.5mg/日）强的松/甲泼尼龙维持治疗
中量（7.5mg-30mg/日）强的松/甲泼尼龙症状较轻
大量（30mg/日）强的松/甲泼尼龙疾病活动期
使用频率：早晨一次服/隔日给/每周3-5日间歇给/必要时每日分次给。
作用部位：全身或局部。
注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用会带来危害。
糖皮质激素的剂量与疗效和副作用的关系
用法
疗效
副作用
小剂量每日一次
+
+
中剂量隔日
++
++
中或大剂量每日一次
++
++
分次给/日
+++
+++
静脉冲击
++++
++++
糖皮质激素长期治疗的副作用
Cushing’s；糖尿病；高血压；高血脂；骨质疏松症；水/钠潴留；男性化；严重CNS疾患；消化道疾患；细菌感染；病毒感染；肾上腺分泌不足；生长延缓；骨质疏松；白内障；动脉硬化。
糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用
针对不同疾病采用不同剂量；逐渐减药，防止反跳。病情平稳后应用维持量维持，因人而异寻找最低的维持量，以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全。
强烈的应激反应，必要时加药。激素用量过大，不易减撤的患者应及早联合用药（免疫抑制剂）。应低钠/高钾饮食，补蛋白质。补充维生素VitD25,U及补钙。预防感染。
糖皮质激素在IBD中的临床应用
用于诱导治疗：激素是第一个证实对急性CD有效的药物。年发表于Gastroenterology的文章指出，CDAI在-的活动期患者，使用泼尼松，0.5-0.75mg/kg/天，76%患者在第8周能取得缓解。
急性CD的激素用量：美国，泼尼松30-40mg/天，16周缓解率61%；欧洲，泼尼松60mg/天，6周缓解率为83%；法国，泼尼松1/mg/kg/天，7周缓解率为92%。
使用激素无法达到粘膜愈合。法国的研究结果显示，7周缓解率为92%，仅29%患者达到完全粘膜愈合。
激素治疗1年后的结果：
规范激素在IBD的临床应用
即使在生物制剂时代，激素在IBD中的使用率仍很广泛。减少激素相关不良反应，规范激素剂量、减量过程及用药时间不容忽视。
中国指南：
全身作用激素相当于泼尼松0.75-1mg/kg/天，达到症状缓解开始逐渐减量，每周减5mg，减至20mg/天时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。
布地奈德3mgtid，一般在8-12周临床缓解后改为3mgbid，延长疗程可延长疗效，但超过6-9月再无维持疗效。
ECCO指南（欧洲）：
布地奈德：用于轻-中度活动、病变局限于回盲部、回末的CD。
全身作用激素：用于5-ASA效果不佳的轻度活动UC；中重度活动UC；中重度活动性，病变局限于回盲部、回末CD；病变广泛的活动性CD。
尽量减少激素使用，提高无激素缓解率。
意大利指南：
重度UC，静脉激素是急性重度UC患者的主要治疗方式。激素类型和剂量没有统一的规范。使用甲泼尼松（0.75-1mg/kg每天）和可的松（mgqid）是等效的。不同注射方式（连续输注或泵入）是等效的。
重度CD，推荐的剂量为甲泼尼松0.75-1mg/kg/天或等量。每天最大的剂量为60-80mg。
激素足量最长使用2周。当出现应答时，应转化为口服激素，48mg/天甲泼尼松或等量。
推荐在8-12周内，每周减量4-8mg直到完全减停。
IBD患者激素的个体化治疗
静脉激素使用的临床经验：每日用量不必超过60mg，每天一次给药，通常在5~7天产生应答，大约60%患者对静脉激素完全应答，产生应答后逐渐减量，5mg/wk~2wk，全疗程3~4个月。
通过两个病例探讨激素使用的个体化给药：
病例1：
40岁男性，主诉：反复排粘液血便9年，确诊UC，左半结肠病变。
-，疾病轻中度活动，使用5-ASA，可缓解，但每年发作2-3次。
-，疾病轻中度活动，全身及局部激素治疗，可临床缓解，但激素依赖。加用硫唑嘌呤（AZA），因白细胞减低停药。
-，中重度活动，每年发作1-2次，药物效果不佳或不耐受。拒绝手术，使用类克可获得部分临床缓解，但发生肺部感染。使用阿达木无效。使用甲氨蝶呤出现胃肠道不能耐受。使用环孢素出现胃肠道反应、乏力，不能耐受。期间进行了2轮激素治疗，年2月开始再次足量激素治疗。
年至今，年2月开始激素逐渐减量，至美卓乐6-8mg维持至今，尝试加用他克莫司、反应停均无效或因不良反应不能耐受。激素治疗期间补充钙及维生素D，轻度骨密度减低，未发生严重感染。
从这个病例，可以从特殊人群小剂量长期激素维持的可行性角度，总结一些个体化治疗的经验。
病例2：
27岁女性，主诉反复腹痛8年余，确诊CD。2-4处小肠病变，无并发症。
-，腹痛，半年左右发作1次，未治疗。
-，确诊CD，轻中度活动。激素依赖，减量至美卓乐4mg症状再发；阿达木治疗半年，不能达无激素缓解。加用硫唑嘌呤（AZA）。
.10因备孕自行停用AZA。肠内营养2周效果不佳。
-，.2开始再次激素治疗，减量过程中加用甲氨蝶呤，激素减量至2片开始出现腹痛。.8再次加用足量激素治疗，加用AZA；.10怀孕要求停用AZA。激素2片+口服部分肠内营养维持至足月分娩期间补充钙及维生素D，检测骨密度正常。
.10-.11沙利度胺治疗。
.11要求妊娠，停用沙利度胺，要求2粒激素维持治疗。
从这个病例，可以从妊娠期小剂量激素维持治疗的角度，总结一些个体化治疗的经验
妊娠前及妊娠期患者激素的应用：
（1）妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时不影响妊娠
（2）妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松＜20mg/d。
①如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠
②如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d），建议使用泼尼松，泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。
③妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。
④长期使用激素进行治疗的患者，在分娩时应使用应激剂量。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
本周精彩内容提要（点击回看↓）
1
新诊断溃疡性结肠炎患者不良结局相关的因素
2
阿达木单抗治疗有梗阻症状的小肠狭窄克罗恩病患者的疗效
3
染色内镜用于长期IBD患者的癌变监测与特征描述
4
病例教学：一例危及生命的结肠炎
5
溃疡性结肠炎合并原发性硬化性胆管炎患者近端结肠常存在亚临床炎症
