史上最详细外科急腹症的诊断与鉴别诊断

前言

急腹症的诊断一直是令很多年轻医师头痛的问题，医院从事普外科工作，经常要处理急腹症的病人，所以就把急腹症方面的知识进行了归纳整理，同时也增加了一些自己的小体会，在这里分享给刚入行的各位年轻同行们。由于自己水平有限，文章不当与不足之处，还望各位老师不吝指教。

1.什么是急腹症？

急腹症（acuteabomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的疾病。也就是说，急性腹痛都属于急腹症的范畴。急腹症，他是一种急诊情况，是临床综合症状，而不是指某种单一的疾病。内科、妇科、神经科及全身性疾病均能够引起急腹症。外科急腹症是泛指常需手术治疗的急腹症。本文主要讨论外科急腹症。

2.急腹症诊断为什么比较困难？

（1）病人发病急且比较痛苦。需要医生尽快做出判断与处理。

（2）轻重程度不同。

有的很轻，可能仅仅是简单的肠痉挛，病人很快就会好；有的很重，可以在数分钟到几小时的时间内导致死亡。

（3）病人疼痛多种多样。

病人腹痛的症状可谓是多样而且多变，同一疾病可以表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛，而腹痛的轻重程度，以及患者对腹痛的耐受程度和疼痛性质的叙述因人而异，相应的体征在不同的病人身上又不完全一致。

（4）腹内脏器多层次紧密比邻。

胸腔与腹腔的作用，就是容纳脏器。四肢承担了运动功能，颅脑负责用眼睛耳朵鼻子收集信息，口鼻呼吸等。所以我有时候想，人类在发育过程中，可能想方设法以最合理最有效的方法将自己的脏器容纳进了身体。因为肺脏占据空间较大的原因，所以腹腔容纳了人体的大多数脏器。这也导致腹腔内脏器多，而且彼此紧密比邻。这当然为我们的疾病诊断带来一定的困难。

（5）所涉及疾病多种多样。

从各年龄层，无论新生儿还是老人；从各科室疾病，无论内外妇儿还是神经科疾病，均可以引起急腹症。

所以，基于以上原因，急腹症的诊断是存在一定困难的。但是，大家不要灰心，这里面有很强的规律可循，前辈们已经为我们积累了丰富的经验，只要我们不断学习总结，水平一定会不断提高的。

3.怎样不断提高自己的急腹症诊断水平？

学无止境，医学又博大精深，一生都难以在某一领域达到精通。所以，我们要不断地加强自己的学习。

任何临床技能的提高都可以分为三大方面：理论的提高、实践的提高、心态的提高。理论指导实践，实践验证理论。在反复的提高中，自己的心态也逐步提高，不再紧张，不再冲动，不再片面，不再盲目。

我们要不断地学习总结相关理论知识，然后尽量多的参加实践，而实践又会去验证我们的理论是否正确。通过对实践的总结，自己又会有新的心得，形成新的理论。如此反复，不断磨练，自己的水平也就越来越高了。

这里的理论，是你自己脑袋里的理论，不是单纯指书本上的理论。书本上的理论是正确的，但是却是死板的，需要我们把书本上的理论逐步转变为自己的感悟，形成自己的理论。在反复的提高中逐步建立自信，变得更加从容、淡定、思维严谨而敏捷，自己的心态也就稳定成熟了。不论何种提高，都是一个反复而长期的过程。记住，只有理论没有实践，是空洞的理论，纸上谈兵终觉浅；而只有实践，却没有理论的指导，则是盲目的实践，盲目的实践更可怕。实际上是不懂装懂，甚至害人性命。

正文

一、腹部相关应用解剖

1.腹部的体表标志及分区。

将腹部进行区域划分，以便于我们研究讨论与标记描述。最实用的就是腹部九区分法。

腹部九区分法示意图

下图是不同部位腹痛所可能对应的疾病，能把这张图理解透了，急腹症的诊断解剖就基本没问题了。（原有的外科学课本的图过于简略，我根据资料与个人经验，重新做了一张图。）

还找到一张表格，供大家学习参考。

注意：对于腹部九区分法，大家不要过于死板，分界不要过于严格。因为病人解剖变异，个人疼痛描述的问题，以及各种原因，严格的按照腹部九区分法去考虑问题，有可能误诊。腹部九区分法只是为我们的疾病诊断提供了一个大概的方向。

在临床实践中，我们要不断地用自己的临床病例去丰富我们脑海中的那张“九区分法图”，用自己的一个个病例去丰富自己的“九区分法图”，如此理论与实践就慢慢结合了，水平就会越来越高了。

2.腹部断层解剖很重要。

（1）腹部断层解剖是看腹部CT的基础。而腹部CT及磁共振阅片是临床医师必须掌握的基本技能。

（2）熟悉的腹部断层解剖，有助于在体格检查时更精确的定位脏器。包括根据手掌的感觉来区别是腹壁病变还是腹腔内病变，还是腹膜后病变。当你的手掌进行触诊时，你应该清楚地知道，你按压的位置与深度处于什么样的解剖结构。

3.腹部断层解剖让解剖更加立体。

所以，大家要花费时间与精力，去学会看CT、看核磁，不会看片子的医生不能算合格的医生。

二、腹痛的相关理论知识

1.腹痛的神经传导机制

来自腹腔内各器官的生理性和病理性刺激,通过自主神经传入中枢神经系统。腹壁以及壁层腹膜通过躯体神经，也就是脊神经传入，和体表的感觉无异。

而自主神经包括交感神经和副交感神经。交感神经和副交感神经的主要递质和受体是乙酰胆碱和去甲肾上腺素及其相应的受体。这些感受体广泛分布于空腔脏器的腔壁和实质脏器的被膜之中。

也就是说，自主神经收集腹内脏器的刺激信号，传输给大脑。而躯体神经收集腹壁级壁层腹膜的刺激信号，传输给大脑。

生理性刺激，传入的刺激不为人所觉，但病理性刺激达到一定强度后，即可产生疼痛。这就是所谓的疼痛阈，也就不不同病人对疼痛耐受不同的原理。

2.腹部的疼痛感觉分三种：

根据疼痛的机制，把疼痛分为内脏痛、放射痛、躯体痛。

（1）内脏痛的特点。

①定位不明确。病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。因此不同部位的冲动均通过腹腔神经节或腹下神经节再传入脊髓，容易发生交错和重叠。而且无法通过视觉定位，因此定位不明确。病人往往用手掌大致按摸其疼痛部位所在。

②内脏对刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏。

③常伴有恶心、呕吐等消化道症状。理论上任何腹腔内病变均可以伴有恶心、呕吐症状。

呕吐可以为反射性呕吐，也可为梗阻性呕吐。其中反射性呕吐指内脏受到刺激后，通过神经传输到大脑呕吐中枢，该刺激达到一定阈值，即作出相应的命令，引起呕吐。

而梗阻性呕吐主要是胃肠道内容物通过障碍，然后发生逆反，梗阻性呕吐频繁而且呕吐量比较大。梗阻时胃肠道痉挛与膨胀，所以梗阻性呕吐与反射性呕吐可同时存在。

（2）放射痛的特点。

①由于共同神经通路传导的问题，导致某一位置的病变出现其他位置的疼痛。因此，容易误诊或漏诊。

②放射痛是有其特定规律的，符合神经传导原理，因此放射痛的种类是一定的，需要牢记。

常见的放射痛，以下必须牢记：

①胆系病变放射到中上腹、剑突下及肩背部。

②7-12肋间神经分布处胸膜、膈肌、肺病变可引起同侧上腹痛，也可引起同侧肩背部疼痛。同理，双侧上腹部腹腔内病变刺激膈肌，也可引起同侧肩背部疼痛。

③心绞痛可放射到上腹部。

④输尿管上段或肾结石表现为腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段结石则会出现会阴部的放射痛。

⑤理论上所有的后腹膜病变均可以引起腰背部疼痛。如：腹膜后肿瘤，腹主动脉夹层，胰腺炎，输尿管结石等。

（3）躯体痛的特点。

①躯体痛的病变来源于整个腹壁，包括腹膜。

②躯体痛也就是通常的体表疼痛，其定位准确，疼痛敏感。病人常用手指指出疼痛的部位。

3.外科急腹症的性质分类

我们根据病因，将外科急腹症分为五大类：炎症引起的腹痛、急性穿孔引起的腹痛、出血引起的腹痛、管腔梗阻引起的腹痛、急性脏器缺血引起的腹痛。

（1）炎症引起的腹痛特点：

①由于炎症刺激是持续存在的，故其腹痛持续存在。疼痛随着炎症的轻重而变化，炎症越重，疼痛越重。往往开始时较轻，逐步加重。

②腹痛有定点，在一定时间内基本局限于一处，即病变所在之处。随着炎症范围的扩大腹痛范围随着扩大。

③可伴有全身炎症反应表现：如发热，白细胞增高等。

④炎症刺激腹膜时可有腹膜刺激征，并随着病变的加重可逐渐扩大范围。

⑤炎性疼痛应用非甾体类止痛药物有效，而应用阿托品、-2等抗胆碱药效果不佳。假如应用抗胆碱药物减轻，那么其疼痛往往合并平滑肌收缩引起的疼痛。如：肠绞痛、胆囊炎合并胆绞痛等。

（2）脏器穿孔引起的腹痛特点：

①腹痛往往突然发病，并迅速波及全腹，进而引起全腹的腹膜炎表现。但压痛最明显的位置仍位于穿孔位置所在。

②穿孔可以是疾病进展到一定程度才发生的。如胆囊穿孔，阑尾炎并穿孔由于穿孔张力解除，腹痛减轻但导致全腹腹痛伴腹膜炎。所以也可以不突然发病。

③行腹透有游离气体一定有穿孔，无游离气体不一定没有穿孔。临床上的穿孔，很多没有膈下游离气体。

④病情的轻重与穿孔大小，内容物流到腹腔的多少有关。例如上消化到穿孔的饱腹穿孔腹膜炎症状多较重，腹腔内液体较多，保守成功几率较小。而空腹穿孔则相反。

⑤考虑穿孔均应行诊断性腹穿，尽量确认腹腔积液性质。

（3）腹腔出血引起的腹痛特点：

①常见的包括外伤性的肝脾破裂和肠系膜血管破裂，自发的宫外孕破裂、动脉瘤破裂、肝癌自发性破裂等。

②有广泛的腹膜炎表现，但程度不如穿孔性腹膜炎严重。

③患者可有急性贫血和出血性休克表现。

④腹膜后组织损伤，包括胰腺、肾因在腹膜后，疼痛主要在后背。

⑤疼痛指征最明显处，往往指示出血脏器所在。如：肝区叩痛、脾脏触痛、肾区叩痛等。

⑥考虑腹腔出血，均应行诊断性腹穿，抽出不凝血可直接确认诊断。

（4）管腔梗阻引起的腹痛特点：

①只要是空腔脏器，引起梗阻均表现为阵发性绞痛，如：肠腔、胆道、输尿管梗阻，分别引起肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。

②因为管壁平滑肌的存在，所以疼痛为阵发性绞痛。

③肠绞痛伴随肠鸣音活跃或亢进，听诊可确诊。腹部的听诊必不可少，许多同学往往仅仅做腹部的触诊，而忽略了腹部的听诊。视触叩听，哪一项也不能少。

④应用抗胆碱药如阿托品、-2解痉止痛有效。所以，肌注-2往往用来进行诊断性治疗，假如肌注-2有效，那么可能说明该疼痛性质合并有平滑肌痉挛引起的疼痛。注意，经常碰到肠痉挛等疼痛肌注-2效果不佳，这可能是因为药量不够或者时间不到或者不同人的耐受不同，听诊一下肠鸣音，如果仍旧活跃，可证实解痉药物药量不够。

（5）急性脏器缺血引起的腹痛特点：

①包括各种脏器的绞窄性病变和血管栓塞性病变两种。前者前者如胃肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转，后者常见的有肠系膜血管栓塞、脾脏急性栓塞等。

②起病急骤，疼痛剧烈。

③肠系膜血管栓塞早期常表现为腹痛剧烈而腹部压痛体征不甚剧烈。症状与体征不符。

（6）一些难以归类的外科急腹症

有些外科急腹症并不能归类到上述五种腹痛，比如腹主动脉夹层动脉瘤产生的剧烈腹痛是由于大动脉壁剥离，很难归于哪一类，所以不要思维局限。

三、急腹症的诊断程序

要逐步养成良好的习惯，形成固定的诊断程序。

什么叫诊断程序？就是我们在诊治疾病时的一个流程。养成一个固定的诊断程序，可以提高诊断效率，减少误诊，做到滴水不漏。所以，接诊的每一个病人都尽量按照一个最科学的思维程序走下来，最终会形成自己一个良好的习惯，受用终生。

不仅仅是急腹症，任何疾病的诊断都如此，都应该让自己养成一个很好地习惯。

个人总结的急腹症诊断程序

1.获得病人信息：

（1）初步评价病人一般情况

什么是病人的一般情况？就是病人的性别、年龄、生命体征、意识状态、营养状态、面容表情、体位、姿势等。在接诊一个病人时，我们应该在第一眼第一时间了解到病人的一般情况，进而对这个病人的病情轻重缓急做出一个初步的判断。

（2）询问病史。

（3）体格检查：腹痛的检查，其他部位的检查。

（4）曾经有过的辅助检查。

2.综合病人信息，进行初步排除诊断。

（1）首先排除腹外病变引起的腹痛。

①双肺下叶病变。

双肺下叶炎症可刺激膈肌的周围部分，通过下6肋肋间神经而引起牵涉痛，出现上腹部疼痛。甚至在呼吸道症状出现之前即可出现比较剧烈的腹痛。但该类疼痛往往于咳嗽深呼吸时加重。

②急性心肌梗死或急性心肌炎

尤其是上腹部疼痛，必须排除心绞痛或者心梗。所以，心电图往往是基本必要的检查。

③某些全身性疾病科引起腹痛

糖尿病酮症、某些金属中毒后诱发腹部绞痛，如长期与铅接触等；急性风湿热、系统性红斑狼疮、急性白血病等均可能引起腹痛。要注意仔细询问病史。

（2）排除某些可迅速致死的疾病引起的腹痛。

这尤其重要，通常一般的急腹症并不能迅速致死。但有一些情况可导致病人在短时间内死亡，必须注意排除。常见的有：

①急性心肌梗死

②糖尿病酮症酸中毒

③主动脉夹层、主动脉瘤破裂

④异位妊娠破裂大出血

⑤腹腔实质性脏器破裂：如肝破裂、脾破裂

（3）排除内科、妇科疾病引起的腹痛。

（4）排除由腹壁疾病引起的腹痛。

注意：这些排除必须在脑子里过一遍，否则可能带来极其严重的后果。

3.根据信息大体确定为哪一类疾病后再次采集确认信息。

（1）根据拟定的疾病再次询问病史。

比如你考虑病人可能为上消化道穿孔，那么你可以围绕消化道穿孔这个疾病再进行细致的询问。比如平时有没有反酸、有没有慢性规律性上腹痛等等。还可以进一步询问其他需要与穿孔疾病：如心肌梗死、胆系病变、胰腺炎等。

（2）必要时再次进行腹部查体

4.做出初步的处理决定。

1）：病人病情允许，可以去做辅助检查：

（1）根据做出的初步判断开辅助检查。辅助检查分为：为确诊疾病而做的检查和为排除疾病而做的检查。

（2）根据病情决定是否陪同病人去做辅助检查。

2）病人情况不允许做辅助检查。

（1）进行某些床边的必要辅助检查。

（2）紧急根据生命体征等信息做出必要的抢救措施。

（3）进行诊断性治疗。

5.综合各种信息，再次做出诊断。

1）诊断明确：

（1）判断是否需要请会诊。

（2）判断是否需要住院治疗。

（3）判断是否需要急症手术治疗。

2）诊断不明确：

(1)进一步综合分析信息，或者再次进行体格检查，再次做出判断。考虑是否有遗漏的辅助检查。判断病人是否需要请相关科室会诊。请上级医师会诊。

（2）判断病人是自行回家观察还是住院观察，可给予诊断性治疗。

（3）对于较重病人，判断病人是否有手术探查的指征。

四、急腹症的病史采集

再次强调，问病史前，大体了解一下病人的一般情况极为重要。一般情况包括：性别、年龄、生命体征、发育情况、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位与姿势等。甚至，病人及家属的情绪等与医学无关的外在因素都要考虑在内。一般情况良好，则可以比较从容的诊治病人。一般情况比较紧急或危重，则需要紧凑干练，尽快获得信息后做出判断。

病史的询问是十分重要的，应在临床工作中不断磨练自己的问病史技能，因为很多疾病之所以诊断困难，往往是因为忽视了某些重要的病史资料。正所谓细节决定成败。

(一）现病史。

腹痛是病人的主诉，也是问诊的主要内容。腹痛的病史采集必须包括以下内容：

1.腹痛的现病史：

1)腹痛的时间：根据时间推算诊断与病情是急腹症诊断必须有的思维过程。许多疾病诊断看似有理，但往往经不起时间上的推敲。

（1）开始腹痛至就诊的准确时间：包括腹痛的起始点，应以小时甚至分钟计算。

（2）腹痛发生在半夜还是凌晨，是餐后还是空腹，是运动时还是休息时等。

2）发病情况：

（1）发病可能的诱因。

（2）有无外伤史。

（3）饱餐后腹痛可考虑上消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张等

（4）剧烈活动后腹痛可考虑肠扭转。

（5）突然发生的腹痛，开始即十分剧烈可能为：穿孔、扭转、输尿管结石、血管的栓塞、脏器的破裂、主动脉夹层等。

（6）是否有口服药物病史。长期口服止痛药物可引起上消化道穿孔。

（7）荨麻疹引起的腹痛应询问有无接触过敏原病史。

（8）先发热后腹痛多是内科疾病。先腹痛后发热可能是炎症性腹痛。但胆道感染，如急性梗阻化脓性胆管炎，腹痛发作后可很快出现高热、寒战。

3）腹痛的部位：

（1）腹痛开始的部位。

阑尾炎疼痛初始位于上腹部或脐周，后逐渐转为右下腹痛；上消化道穿孔开始为上腹部刀割样疼痛，后迅速波及全腹部。

（2）以后部位的变化。

（3）放射痛的部位。

（4）腹痛最痛的部位。

问清楚腹痛的部位，从病人腹痛部位的变化，结合我们的“腹部九区分法疾病图”，以及疾病的发生演变机制，考虑诊断。

4）影响腹痛的因素：

询问与观察病人腹痛加重或减轻的因素，进而推断病人的腹痛机制，对诊断很有帮助。

以下是一些常见的影响腹痛的因素：

（1）炎症刺激、穿孔的消化液刺激、血液刺激引起的疼痛，病人多不愿活动，腹部据按。病人弯腰是腹膜受到刺激的结果。（2）单纯管腔梗阻引起的疼痛，病人往往辗转翻身和按摩腹部。比如输尿管结石引起的疼痛，病人往往不会静卧，而是辗转翻身，一直活动，甚至上蹿下跳，这在有腹膜炎病人身上是不会出现的。比如肠绞痛，病人多按住腹部。经常听到病人家属说一句话“疼的直打滚”。

（3）进食后加重的病人：梗阻、穿孔、胰腺炎、胆囊炎等。

（4）阑尾炎的病人，往往有便意，但是便后腹痛并不能得到缓解。

5）腹痛的伴随症状。

根据患者的伴随症状，推断伴随症状出现的机制，进而对诊断进行推断。

（1）恶心、呕吐。

a.理论上所有的腹腔内脏器病变均可引起恶心或呕吐的症状，程度不一，每一种疾病引发的呕吐也各有特点。

b.呕吐分为梗阻性呕吐和反射性呕吐，还有中枢性呕吐与神经性呕吐。

c.反射性呕吐呕吐频繁，但呕吐物往往不多。且呕吐后疼痛得不到缓解。（前文有论述）

d.梗阻性呕吐，呕吐量大，呕吐后症状可有缓解。且梗阻部位越高，呕吐往往越频繁。梗阻部位越低，腹胀往往越明显，但呕吐相对偏少。

e.呕吐物的性质也要注意，呕吐物无胆汁，则说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。

f.慢性的腹痛伴有呕吐反复发作，常考虑消化道的不完全梗阻：如幽门梗阻、粘连性肠梗阻、十二指肠淤滞症、肠结石等。

（2）排便情况：

a.有大量水样便则一般为各种腹泻。

b.无肛门排气、排便且伴腹胀考虑肠梗阻。

c.肛门有排气、排便不能排除肠梗阻。

d.肉眼血尿注意是否有泌尿系结石或炎症肿瘤。

e.梗阻性黄疸有白陶土样便。

f.外伤病人出现血便，则考虑存在直肠结肠损伤。

g.溃疡型结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等可出现脓血便。

h.病人排出洗肉水样血便，应考虑肠坏死可能，如急性出血性坏死性肠炎，肠梗阻、扭转、套叠或内疝引起肠坏死，肠系膜血管栓塞等。

i.上腹绞痛或有黄疸班便血者，应考虑肝胆出血。

j.病人出现里急后重、肛门坠胀的情况，可能为直肠本身病变，但尤其要注意是否存在妇科疾病，如盆腔炎、异位妊娠破裂。也可能因盆腔脓液刺激而出现里急后重。

（3）发热：

发热本身属于疾病的一大症状，发热的诊断也比较复杂。单论腹痛伴有发热，先发热后腹痛多是内科疾病。先腹痛后发热可能是炎症性腹痛。但胆道感染，如急性梗阻化脓性胆管炎，腹痛发作后可很快出现高热、寒战。

（二）既往史

既往史的问诊极其重要，遗漏重要的既往史可能直接导致诊断错误，且既往史可以为诊断提供很大的帮助。病例上书写的要求必须问到的既往史，都应该问到。

总结一下一些常需要注意的既往史：

①有糖尿病史者应注意排除糖尿病酮症引起的腹痛。

②有冠心病史应注意是否为心绞痛。

③有长期口服止痛药物病史应注意有无上消化道溃疡或穿孔。

④有腹部手术史考虑是否有粘连性肠梗阻。

⑤有腹股沟疝病史注意查看有无嵌顿疝。

⑥有暴饮暴食病史、饮酒史考虑是否有急性胃扩张或胰腺炎。

⑦有无反复发作病史。

⑧必须询问有无外伤史。

⑨有过敏史者注意是否考虑过敏引起的腹痛。

（三）月经史

涉及到妇科急腹症诊断的课题，具体可查阅“妇科急腹症”范畴。某些妇科急腹症如宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等情况比较凶险，应高度注意。

1.女性病人首先必须询问是否怀孕。禁忌在未知是否怀孕的前提下，给女性病人开具放射性检查。尤其注意，临床中经常有病人来就诊但是并不主动描述自己与已经怀孕。

2.询问月经以及婚育史。

3.下腹部压痛应注意排除妇科疾病。

4.请妇科会诊。

五、腹部体格检查

腹部体格检查是临床医师的基本功，但是腹部查体对医生的手的触感、临床经验要求较高，需要经常磨练。为每一个病人都做细致全面的腹部查体，有助于迅速提高自己手的触感。

1.腹部的范围

腹部的范围上起横隔、下至骨盆、前面及侧面是腹壁、后面为脊柱及腰肌。所以，腹部查体应把此范围均检查仔细。

2.视诊

①皮肤有无皮疹。过敏引起腹痛，带状疱疹，

②皮肤有无花斑，感染性休克病人出现发绀样花斑，提示病情危重，死亡率很高。

③有无腹外疝：腹股沟疝、脐疝、造瘘口旁疝、切口疝等。腹部查体一定要看腹股沟区有没有疝。经常碰到病人腹痛就诊，结果又发现“羞于启齿”的嵌顿疝。

④有无切口瘢痕。

通过切口瘢痕，可以了解病人既往手术史的情况。

⑤腹部外形：全腹膨隆、局部膨隆、腹部凹陷。

⑥胃肠型和蠕动波

胃型与肠型及其蠕动波属于比较特异性的体征，假如发现其存在，除非病人十分消瘦、腹壁松弛，否则基本可判定病人存在梗阻情况。因为胃肠型实际上是胃肠发生梗阻后，梗阻近端胀大的胃或肠段。

⑦对于左腰部或脐周出现皮肤呈蓝色，应考虑是否存在急性出血坏死性胰腺炎。

⑧腹部搏动

上腹部随心脏一致的搏动，可见于正常人较瘦者，但尤其注意腹主动脉瘤上腹部搏动尤其明显，要注意排除。

3.触诊

腹部触诊是基本功，更是体格检查的核心。在此不去详细讨论，大家可以查阅《诊断学》，然后勤加练习。有几点注意事项：

①手保证温暖干燥。

②医生站于病人右侧，嘱患者平卧，暴露腹部，两腿屈起。

之所以要两腿屈起，是因为两腿伸开后增加腹壁肌肉紧张度。

③一般先从左下腹开始逆时针方向检查。

形成良好的习惯，每次触诊都从左下腹开始，逆时针方向逐步触诊，将腹部的九个分区都查个遍。习惯养成之后，就不会遗漏了。

④尽量先触诊未诉腹痛的部位，而将腹痛部位放在最后触诊。

⑤触诊用手指指腹由浅入深缓慢按压，不要用戳的方法。

之所以用手指指腹，是为了感知。手在按压的过程中，实际上是通过感知来收集信息。

⑥压痛，不仅仅是为了按压然后询问病人是否疼痛。而是通过手掌的感知来获得病人的病变信息。按压的过程中，注意体会按压的深度，腹壁的紧张度，压痛位于哪一解剖层次，是腹壁，腹腔，还是后腹膜？触到的东西他的质地怎样、光滑度、活动度、边界等问题。都要通过手的感知来察觉到。

⑦注意有无包块等等。

⑧重点部位可反复按压触诊。

⑨注意对比。左右对比，不同部位的对比。

对比很重要。比如查体发现右侧肾区有叩痛，但是不明显，那么可以通过与左侧肾区叩击相比较。同理，肝区叩痛与左侧季肋部相对比，右下腹与左下腹对比。

假如病人腹部有多处压痛，那要通过比较，了解到压痛最明显的部位在哪里。

⑩由触诊应获得以下信息：

①所有引起疼痛的部位，按压最明显的部位。疼痛部位是固定而确切还是不固定不确切。

②疼痛位于腹壁还是腹腔，是否是腹膜后病变。

③有无反跳痛。

④是否存在包块。

⑤压痛的性质：锐痛还是隐痛。

?掌握肝脏、肾脏、脾脏、胆囊、膀胱的触诊技巧，体会这些脏器的手感，以便区别。

?发现包块，应对包块进行细致触诊，获得以下信息：

a.包块是否为正常解剖组织：腹直肌肌腹或腱划、粪块等。

b.包块位置，来源，大小，形态，质地，压痛的程度，有无动脉搏动感，活动度等。

c.临床上比较难诊断的小肠结石，假如病人偏瘦，常能够通过触诊触及活动度很大的包块。

4.叩诊

①叩诊有无鼓音。

十分重要的指征，对于胃肠胀气，可有明确的鼓音。是诊断肠梗阻极其重要的指征。只要有较明显的鼓音（排除胃泡引起）那么即可认为有胃肠胀气。

②肝区叩痛。肝区明显的叩击痛，特异性比较强，假如有很明显的肝区叩击痛，则肝胆系统一般存在病变。

③肾区叩痛，更准确的叫法是肋脊角区叩痛。肾区叩痛也比较特异，叩诊时应注意双侧对比。

肾区叩痛要区别是腰椎病变、腰大肌病变、肾脏病变还是腹膜后病变。排除以上因素如果有明确的肾区叩痛，那么肾或输尿管一般有病变。

④要注意肝肾区叩痛的疼痛程度，以此来推断病变的性质。

⑤移动性浊音用于腹水，腹腔积血的检查，在腹水较大量时方才表现为阳性。

5.听诊

腹部听诊主要为肠鸣音的听诊。

①肠鸣音活跃或亢进可以是唯一的腹部体征。经常遇到有年轻医生请会诊，说病人腹痛厉害，但是所有的检查都阴性。这时候，往往是忽视了肠鸣音的听诊。

②假如存在肠鸣音活跃或亢进，那么即可推断腹痛来源于小肠的痉挛。

③应用阿托品或者-2解痉止痛，效果不佳，再次听诊仍有肠鸣音亢进，可能为药量不足所致。

④肠鸣音的听诊应多个部位听诊，不少于两个部位。

⑤判断肠鸣音消失，则听诊不少于3分钟。

⑥腹腔内听到血管杂音，应注意有无主动脉瘤或动脉狭窄。应注意排除。

6.肛门指诊

我郑重声明：肛门指诊不是肛肠科医生的专属，而只是一项普通的体格检查，是任何科室临床医生都应该去做的体格检查。

①肠梗阻病人常可直接扪及肿块或干硬的粪块，直接获得病因诊断。所以，对于肠梗阻病人，应常规肛诊。

②直肠前壁明显的触痛可能为直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）积液或盆腔炎等妇科病变。

7.诊断性腹腔穿刺

①对于怀疑有腹腔积液或腹腔内出血的病人，均应做腹腔穿刺。

②在彩超帮助下穿刺，成功率较高。对于危重病人，做彩超的同时进行腹腔穿刺，可很快获得初步的诊断。床边彩超或简易彩超仪器很有用。

③无腹腔积液做腹腔穿刺抽不出液体，没有意义。腹胀明显的病人行腹腔穿刺，假如腹胀主要有扩张肠管引起，那么可能导致肠瘘。因为肠管在极度扩张条件下会变得很薄，即使针眼都可能流肠内容物。而正常肠管用10ml注射器穿刺，即使穿到肠管也无大碍。因为在做肠吻合时的缝针针眼都没事。

④穿刺点可选在右侧或左侧下腹部，可行叩诊获得浊音区。

⑤肥胖病人须用长细针头，否则可能难以到达病变。

⑥穿刺液体为不凝血，说明腹腔内出血。淡血性提示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞可能。

⑦穿刺液为浑浊液体说明有化脓性腹膜炎，多为消化道穿孔。也可能为急性化脓性阑尾炎。

⑧穿刺含有胆汁，则可能为上消化道穿孔或胆囊穿孔，或小肠破裂。

⑨怀疑胰腺炎，穿刺液可能淀粉酶升高。

注意：对于年轻医生来说，腹腔穿刺假阴性是经常发生的事情。多多练习，遇到腹水多的病人多体验一下找找感觉是必要的。关于腹腔穿刺的技术要点，在此不再赘述。

8.全身的体格检查

对于每一个病人，必须做全面而必要的全身体格检查，不能仅仅针对腹部查体。不然，很可能漏诊或者误诊，导致严重的事故发生。

六、相关辅助检查

当我们采集完病人的所有信息后，那么我们就要考虑病人是否需要做辅助检查了。此时，要注意病人是否有既往的辅助检查或者在外院已经做过的辅助检查。

然后，根据我们所获得的信息汇总，决定病人是否去做辅助检查，要去做什么样的辅助检查。

因为急腹症是一个排除性诊断，所以，我们需要把辅助检查分为：为了确诊而需要做的辅助检查和为了排除诊断而需要做的辅助检查。我们根据情况，为病人开具必要的辅助检查单。下面大体说一下各项辅助检查对于急腹症诊断的意义：

（一）实验室检查：

①血常规：最常做的检查之一。

②血淀粉酶：怀疑胰腺炎时，但注意轻度升高其他病变也可引起，一同查尿淀粉酶、脂肪酶对诊断意义更大。

③心肌酶及肌钙蛋白：为排除心肌梗塞心绞痛。

④肝肾功、血糖、电解质、血气分析、C反应蛋白等依据情况进行相应检查。

⑤注意：估计有失血或可能需要输血的病人注意一并查血型，可减少病人的抽血次数。

⑥有糖尿病病史的病人发生腹痛，注意查血糖以及酮体，排除有无酮症型腹痛的发生。

（二）其他检查

1.心电图

最常做的检查之一，对于诊断与排除心脏疾病具有重要的意义。常被作为常规检查。

2.X线透视或者平片

①有膈下游离气体即可确诊为消化道穿孔。

②无游离气体并不能排除消化道穿孔，仅有约50%的消化道穿孔病人出现膈下游离气体。观察一段时间再复查仍有可能有游离气体。

③可发现肠管扩张，提示腹胀或肠梗阻。

④有液平面可能是肠梗阻，也可能是腹泻。不能仅仅根据X线结果提示有液平面，就诊断为肠梗阻。

⑤孤立肠袢应考虑存在闭袢性肠梗阻。

3.彩超检查

无损伤，简便、经济，医生与彩超室医生一同检查或者急诊医生本身会使用床边彩超的话，可获得极其有价值的影像信息。

①肝胆胰脾、泌尿生殖系、阑尾炎有较大价值。

②看腹腔积液多少及分布。（可同时行腹腔穿刺）

③腹内血管病变。

④腹腔脓肿、肿块等。

4.CT

快速、有效，可很快获得整个腹腔的影像资料，有助于医生仔细研究。缺点是有X线辐射，价钱相对偏高。

可以说，CT对急腹症的诊断是极有价值的，无论是双下肺病变，肝胆胰脾病变，还是评价胃肠扩张的程度，查看有无膈下游离气体，对于泌尿系生殖系病变，腹壁病变，脊柱病变，后腹膜病变，包括腹主动脉的病变等等，CT都可以提供很有价值的影像资料，对于急腹症的确诊具有重要意义。CT的精确定位特性，对于手术的指导意义也十分巨大。

特别对于急危病人，CT可快速的获得整个腹部的影像资料，避免反复的检查而耽误时间延误病情。

5.选择性动脉造影

在怀疑有腹腔内血管疾患，如肠系膜血管栓塞、缺血性小肠或结肠炎时可采用。

缺点是属于有创检查，特别是急危重病人，时间上受到限制。对于确认有腹腔内大出血的病人，不宜作血管造影来诊断以及定位，以免延误病情，应直接行开腹探查手术。

6.腹腔镜探查术

主要用于疑难的急腹症，特别是有手术指征者，可先行腹腔镜探查术，根据情况再决定进一步手术方式。可同时进行腹腔镜手术治疗，或中转开腹手术。

七、诊断不明确的急腹症处理

1.首先要考虑是否请上级医师或相关科室会诊。

2.在会诊前，暂不予以应用止痛药物。

3.重新判断是否有未完善的辅助检查。

4.判断病人是否需要住院治疗。

5.判断病人是否有手术探查的指征。

6.在观察保守治疗期间应注意注重观察哪些内容。

八、急腹症常见的误诊的原因

1.没有采集完整的病史。

2.体检方面的问题：未做全面体检、腹部体检不仔细，忽视了有意义的腹部体征、腹部检查不规范，过于急躁粗暴、病人查体不合作等。

3.遗漏了必要的辅助检查。

4.对病史及体征做出了错误或片面的解释。

例如有的医生认为腹透没有游离气体就排除了消化道穿孔，或者腹透没有液平面就不存在肠梗阻等。

5.过分相信某一项辅助检查。

辅助检查，是可能存在假阴性与假阳性的。医生作为诊断的主体，要注意全面分析，不能过分相信某一项辅助检查，而忽视了病人的病史、体格检查以及疾病发展规律。

6.先入为主的误导。

惯性思维很可怕。应该把每一例病人都当成第一次就诊来掌握其全面而客观的资料，进而进行客观的分析，避免受到其他因素的干扰。

切忌听到病人关于诊断的转诉，医院的诊断，或上级医师的意见，进而束缚自己的正常临床思维过程。7.知识认知的缺陷。

对于急腹症的诊断知识了解不够全面，掌握不够扎实。比如不了解主动脉夹层这个疾病、不了解心肌梗死也可以引起腹痛、不了解双下肺病变也可以引起上腹痛等。导致漏诊，误诊。

8.工作惰性。

我个人的经验，临床工作，能多问一句，不少问一句；能多看一眼，不少看一眼；能多做一步，不少做一步。事实反复证明，勤快一点积极一点，能够避免很多事情的发生。

结语

文章有些长，并非是那种“一图搞懂系列”。我个人认为，做学问还是细致些比较好。限于本人水平有限，文章错误与不足之处在所难免，万望各位老师能不吝赐教。祝各位同行工作顺利，业务精进，心情愉快。谢谢。

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