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2016CSCO王俭胰腺肿瘤读片技

讲者：医院王俭

整理：Dr.XWang

导语

年CSCO年会上，第二军医大学王俭教授介绍了胰腺肿瘤读片技巧。胰腺薄层CT或MR是精查手段，注意定期随访逐步确诊，用12个字“有没有、胰内外、术语意、典型影”概览胰腺肿瘤读片技巧。

现阶段，提高胰腺肿瘤诊断水平，减少误诊，避免过度诊断、过度治疗是当务之急。通过影像检查可回答三方面问题：有没有胰腺疾病？是不是胰腺肿瘤？是良性肿瘤还是低度或高度恶性肿瘤？达到上述影像检查目的的必经之路为规范的影像检查、清晰的读片思路、常见病典型变现。

理想的胰腺影像扫描技术为精扫。B超、上腹部平扫或强化CT、MR常作为筛查手段，而胰腺薄层增强CT、MRI、CT多层面重建是精扫手段，其他如MRCP、PET和ERCP都为补充手段。另外需定期随访（间隔很重要）来逐步确诊。

胰腺肿瘤读片技巧概括为“有没有、胰内外、影像意、典型影”12个字。

一．有没有

剔除所有非肿瘤性疾病：正常解剖、先天变异、炎症等。一是没有胰腺病变，只是正常解剖的变异，例如环形/平环状胰腺、异位胰腺、胰腺异常突出（胰颈、胰体）、胰腺增宽、十二指肠/空肠位置异常、背胰发育不良/缺如。对于变异形态不重要，质地和结构更重要，不认识是导致误诊的主要原因。二是胰腺非肿瘤病变，如先天性的胰腺囊肿、胰腺分裂症，遗传性的多囊胰腺，代谢性的血色病，炎症性的急慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎。

二．胰内外

剔除所有胰腺外（胆管、肠道、淋巴、间质、血管）起源肿瘤。

胰腺起源

胰腺旁起源

病灶主体

位于胰腺筋膜内

位于胰腺轮廓外

病灶中心

位于胰腺轮廓内

位于胰腺轮廓外

与周围结构

多数界限分明

多数关系密切

胰管

常用扩张

少见扩张

根据解剖部位：钩突位于门静脉后方，IPMN、胰腺癌多见；胰头位于门静脉右侧，各种胰腺肿瘤都常见；胰颈位于门静脉前方，胰腺癌多见；胰体和胰尾各种胰腺肿瘤都常见；累及整个胰腺罕见，IPMN居多偶见多囊胰。多部位指累及相邻的两个以上解剖区域，恶性肿瘤居多；多发是指两个以上相互独立的病灶，转移瘤、神经内分泌肿瘤常见；全胰是指累及整个胰腺。

“胰头区域”肿瘤可来源部位胰腺、胆总管、淋巴间质、十二指肠。判断组织起源胰腺技巧为肿瘤主体、中心位于胰腺内，病变与邻近胰腺组织边界模糊，邻近脏器侵犯程度轻、范围局限。“胰体”肿瘤可来源于胰腺、淋巴、间质，“胰尾”肿瘤可来源于胰腺、胃肠或肠系膜来源、淋巴、间质。

三．术语意

把握影像学术语的完整含义。病灶数目有单发和多发，单发者常见，见于各种良性/低度恶性/高度恶性胰腺肿瘤；多发者少见，见于转移瘤、神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤。生长方式分膨胀性、浸润性和混合型，膨胀式见于良性肿块、低度恶性肿瘤、转移瘤；膨胀+浸润式见于胰腺导管腺癌；浸润式见于炎性病变，弥漫性见于炎症、IPMN。

钙化并不少见，多为病史较长的良性或潜在恶性肿瘤（神经内分泌肿瘤、多囊胰、IPMN、囊腺癌），恶性者以神经内分泌癌最常见。囊性分为单囊见于囊腺瘤/癌，多囊见于多囊胰腺，微囊见于浆液性囊腺瘤/癌，多房见于粘液性囊腺瘤/癌，与胰管相通见于IPMN、IPMC。边缘分为清晰、模糊、和包膜，边缘清晰见于良性/低度恶性肿瘤，模糊见于恶性肿瘤、IPMN、合并胰腺炎，包膜见于假乳头瘤。强化方面，胰腺癌不强化，最多中度强化。

间接征象主要是远端胰腺和胰管改变。远端胰腺正常见于良性/低低度恶性肿瘤，水肿、梗阻性胰腺炎见于高度恶性肿瘤、炎症，萎缩性胰腺炎见于胰腺肿瘤治疗后、IPMN，坏死，囊变见于坏死性胰腺炎、胰腺导管腺癌。胰管改变有正常、狭窄、扩张、粗细不均、串珠状。

随访间隔急性胰腺炎以周为单位，高度恶性肿瘤以2月~3月为单位，良性、交界性/低度恶性病变以半年~1年为单位。

四.典影像

把握常见胰腺疾病的典型影像变现。

胰腺导管腺癌

胰岛细胞瘤

胰腺神经内分泌肿瘤

直接征象

胰腺起源，实性肿块、边缘模糊、膨胀性生长、无钙化、无~中度强化，PET高代谢

内分泌异常，发作性低血糖。胰腺起源、体积小、实性肿块、膨胀性生长、无钙化、明显强化

内分泌多无异常。胰腺起源、体积大、实性肿块、边缘锐利、膨胀性生长、中度~明显强化

间接征象

远端胰腺“半截”胰腺炎（多为水肿型胰腺炎。胰管轻度扩张，偶为坏死性胰腺炎）

远端胰腺正常

胰外表现

肝脏、腹膜后淋巴结转移，胆管扩张、胰腺周围炎、胰源性门脉高压、腹膜后纤维化

正常

可有肝脏及腹膜后淋巴结转移

演变速度

较快

慢

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