南京军区福州总医院第三届福州国际消化疾

/12/9~11号，医院举办第三届福州国际消化疾病及消化内镜论坛，由广州高通影像技术有限公司提供手术演示+网络直播，子敬（医院潘新智）周六上午查完房后回家观看了手术演示直播，记录下部分语音摘要分享如下：

1、胆总管下段结石，拟行ERCP，操作者：梁永昌教授。现在不要打得太多造影剂，现在做乳头切开，看看用什么办法把石头取出来。、、、、、、这是一个憩室旁乳头，行乳头切开后，刀弓收紧，然后退出，感觉切开的宽度。留导丝，退刀。用止血夹在活检孔口夹住导丝并固定，选取石球囊，在体外测试取石球囊，在体外从注孔注射造影剂，测试附件是否正常。用的是COOK取石球囊，现在在做快速交换导丝。自己打造影剂，主要是护士打的力量不对，把结石推上去。现在边造影，边用取石球囊拖取石，经过三次边造影，边拖取石，结石顺利取出。（不好意思，听不懂英文，上述内容有些是看梁教授操作动作猜的。）

2、胰腺囊性占位，拟行EUS，操作者：孙思予教授。这个病人没有任何病史，无重症胰腺炎病史，无外伤史，也无慢性胰腺炎病史。现在抽取囊液，可以做淀粉酶检测。穿刺要点是如何避开血管。、、、、、、早晨的囊肿病理报告出来了,淀粉酶达到多，这种非常高的淀粉酶，提示胰瘘，引流是一个指征。估计是一个比较轻微的的胰腺炎造成的囊肿，这个病人囊内无明显漂浮物，提示无明显坏死组织，提示可以放一个塑料支架较为合适。现在用刚才的19G穿刺针，直接抽些囊液，确认准确无误，再冲点水。现在置入导丝，到了囊腔，逐渐把穿刺针置换出来。现在置换成囊肿切开刀。超声的图象是三维的图象，X线的图象则的一个平片的图象。现在把囊肿切开刀拿出来了，准备放支架。不主张放多根支架，要么单根支架，要么放金属支架。现在打算放双猪尾支架，要用5cm的双猪留支架，千万不要选择3cm等太短的支架，容掉入囊腔。

3、食管癌术后4年，胃轻瘫，反流性食道炎。拟行G-POEM，操作者：周平红教授。这个病人不能吃，不能喝，吻合口距门齿才20cm。这个病人幽门有痉挛。这种手术主要针对糖尿病胃瘫及胃大部份切除后幽门痉挛的病例。在幽门前5cm打隧道。手术前要做包括做胃排空等试验。现在注射生理盐水以后，做一个横切口，现在钻进了粘膜下层，贴近肌层进行分离，用的腚胭脂染色稍为浅一点，可以更清楚看清粘膜下血管。如何避免粘膜层血管的损伤，这是一个重点。、、、、、、。现在完成了隧道的建立，达到了十二指肠部位，粘膜下分离到了幽门环就不要再往里走了，否则容易损伤球部的血管。现在开始切幽门肌层了-切开了-很厚-按理要全层切。这个病人是胸腔胃，所以切开要小心一点，不要全层切。遇到出血，先用透明帽压住出血灶-进止血钳-慢慢出止血钳-稍为退点透明帽-夹住出血灶-凝-OK！从幽门管的肌肉先切开，由远端向近端切。要养成左手控制大、小钮，右手不要去帮控小旋钮的习惯。现在有根小血管-凝一下，如果凝不住，还是要用热止血钳。这个部位是十二指肠的肌肉了。现在幽门的形态已经开始改变了，变平、变松了。现在在幽门下方1cm，现在再往里分离一点。这个手术用的是I型刀，这里有根血管，可能是一根动脉，还是透明帽压住-来-热活止血钳-夹住-用水冲一下-凝-开-收，看看是否止住了，好象是肌肉层钻出来的血管，现在不用开-伸进去凝-止住了。现在退出隧道看看有无粘膜层的损伤-没有损伤。我现在切得比较透了。现在看到了十二指肠壁的肌肉。现在有出血-热止血钳-来吧。现在过了幽门口2cm，现在有根血管，也是比较粗，也是从肌肉穿出来的，还是有隧道里电凝止血，不要用钛夹止血。

4、贲门失驰缓症，拟行POEM，操作者：于红刚教授，这是一个有明显的转弯的“乙状结肠型”食道的病人，患者心搏动明显，现在用的是富士剪刀式的电刀操作，剪刀要时刻保守与粘膜层平行，跟转钛夹的动作的一样的。“打开-夹”。粘膜层和肌层贴得很紧的话，在空间狭小的地方，或在切肌层的时候，剪刀比较有优势。

5、食道早癌，拟行ESD，操作者：刘枫教授，这个病灶在食道中段，现在看IPCL分型，可能还是以B1为主，病灶大概是2.5-3cm左右。现在用富士的治疗镜操作，有附送水功能，也不错。刀用的是Dual刀。注射是从肛侧开始。

6、胆总管下段小结石，重症胰腺炎术后，拟行ERCP，操作者：冀明教授。信号中断。、、、、、、。这是一例非常困难操作的病例，遇到困难的操作病例，大家一定要耐心，如果导丝总是进胰管，可用胰管占据法，再进胆管。

7、食道早癌，拟行ME-NBI+ESD，操作者：王贵齐教授。粘膜下注射打完是呈丘林形。、、、、、、。病变全周都切完了，切下来的标本进行复原，马克也还在。

8、食道上段粘膜下肿瘤，拟行STER+ESD，操作者李锐教授：食道中段见得比较多是平滑瘤，也有腔外压迫，甚至血管瘤的报道。现在充分暴露出了口侧的瘤体，现在进行充分的注射。

9、胃窦早癌，拟行ME+ESD，操作者：李鹏教授，胃窦大弯侧有一个轻微隆起病业，边界清楚，大小约3cm，病理提示是胃腺瘤。白光下看是发白的，所以象腺瘤，不象早癌。这是一款富士蓝激光内镜。胃体前壁还有一个轻微隆起的病灶，感觉总体还是象腺瘤的病灶，下面开始做全胃腚胭脂喷射染色，看看能否发现更多的病灶，胃窦后壁还有一个轻微隆起的病灶。现在用0.5%腚胭脂用喷酒管行胃窦、胃体染色，然后再进行一次全胃的观察，染色后发现更多的病灶。再做进一步的放大。、、、、、、。这个病灶切完了，全胃染色后壁象炎性病灶，取了活检，前壁也是取了活检。切下来的整个病变象腺瘤。

10、80岁男性，反复下腹部不适1年余，-11肠镜示升结肠侧向发育型肿瘤。诊断：升结肠LST,大肠多发性息肉。拟行ME+ESD，操作者：大圃研教授。用的是度的肠镜操作，所以全周可以看得到。现在利用病变的重力进行牵引分离。切开用的是Dual刀，剥离的时候是用剥离刀，剥离刀剥离的速度非常快。、、、、、、。今天用的是潘太克斯i的反转肠镜，做治疗还是比较方便，在切开的时候更加的有效。剥离刀可以转到自己喜欢的方向，是直接接触粘膜的，就是利用与粘膜接触产生火花进行电凝剥离，压住肌肉层进行剥离，不会穿孔，对于细腻的操作还是用针状刀比较好的。当我们把环周进行切好之后，再用剥离刀进行剥离比较好一些。

11、胃底体交界后壁早癌，拟行ME+ESD术，操作者：胡兵教授。这个病人血管比较多，胃腔的操作可能最难是胃底大弯后壁的操作，可能是组织比较疏松，多了一层斜行肌有关，这个位置的结构跟胃窦的结构是完全不一样的。、、、、、、。胡兵教授有事走开了，刘枫教授接着操作，这个粘膜下打的是透明质酸钠，这个位置是有粘连的，象纤维粘连，不象是病变粘连。、、、、、、胃体上部血管还是挺丰富的。创面处理好了，这里有根血管，还需处理一下。最后创面还有喷一些止血剂防止术后出血。

12、胰腺+腹膜后占位？胆总管切开术后，拟行EUS+FNA，操作者：杨秀疆教授，这个病变是超声内镜非常难操作和诊断的地方，门静脉上已经有节结了，胆管也不清楚，胆管透声不好，估计是肝门部出了问题。第一针有东西，下边我们准备穿第二针。用的是25G的穿刺针，比较细，阻力小，细胞学是好的，组织可能会差一些。平常工作中喜欢用22G的多一些。不好穿的病变可能是穿了6、7都没有，这个肿瘤是围绕腹腔干生长的。病变不典形的话，可能反复穿都穿不到病灶，也有可能是最后一针才穿中病灶。

13、阻黄待查，胆总管支架植入术后，拟行ERCP，操作者：周平红教授。这个病人是反复的胆管炎，胆管结石的病人。现在用圈套器把原来的支架取出来。ERCP是代表内镜最高水平的，所以自己很想操作。现在已取出来内支架，下一步是造影，插管不能%成功，插不成功可能还要备好一把针形切开刀。好了，导丝应该进入胆管了，现在造影-导丝进一点-造影管往下拔一点-导丝进一点，我顶住开口造影一下。这个是里边充满型结石。这个病人我想乳头切开以后再对结石进行清理。切开-没反应，这个乳头的形态，应该切开还是比较安全的，刀弓再收一点-好了-切-切，这里还是比较厚-继续一点点切，这个病人不打算做球囊扩张了。退刀，进网蓝，用不通过导丝的网蓝取石，先用交换系统固定导丝。现在用螺旋网蓝进行取石，这个充满型结石，今天结石不一定取得干净，取石得从下端开始，一点一点地取。下端大的石头已给我清理掉了-反复掏取结石-中下段的结石已基本掏取干净了。现在在胆总管打开网蓝，用生理盐水进行反复冲洗一下。术后要放一个比较粗点支架，放鼻胆管也可以考虑一下，可以反复冲洗。主持人：做得漂亮的原因是乳头切开的非常漂亮，建议放一个支架，同时放一个鼻胆管为宜。术后常规服优思佛。

14、结肠肝曲LST，结直肠多发息肉，ME-BLI+EMR/ESD，吉田直久教授，在病变口侧打粘膜下注射看看抬举征，他想用EMR方法解决这几个病灶。钛夹夹闭创面。、、、、、、。

15、升结肠LST，结肠多发小息肉，拟行ESD术，操作者：森宏仁教授，他还是从病灶的右侧开始进攻。主持人：这种病人没有插管操作，所以受呼吸影响。建议结肠的病变手术，要么就插管操作，要么就清醒操作。森教授：只能近距离操作了，日本一般不插管，尽量在清醒麻醉操作。日本要动用麻醉医，所以很难。这个病灶比预想的要大，现在CO2有点问题需要处理。主持人：可能要充分利用转动体位，利用重力因素去剥离可能会好一点。

16、胆总管多发结石，胆道支架术后，拟行ERCP+激光碎石，操作者：冀明教授，没发现肝内胆管有石头，现在把胆总管结石取出来就行了，胆总管很宽，呈囊状扩张。用球囊扩张就可以取出结石了，不需要激光碎石。这个病人的年龄大了，沿导丝进SPY-好-退导丝-现在进去了，可能看到黄斑马导丝。现在把导丝拔出来-以免影响视野-光纤不能拔。、、、、、、。这个石头很小，不需要碎石。个人不喜欢用火激光，喜欢用双频激光。这个病例直接带导丝做扩张就可以取出来了。提高插管成功率要点：一要镜子撑控力要强，在乳头处稳，二、要准，要插哪到哪，三、动作要轻柔，四、？。针状刀预切开，要在撑握弓形切开刀的要领后才能用。现在有用Dual刀来作乳头切开。球囊扩张一般是慢慢扩，扩的过程就已经有时间了，所以不需要维持时间，球囊扩张注的是造影剂。用注液泵扩，逐渐扩，打到3是1.2cm,打到4.5是13.5cm-现在可以放松球囊了。把导线留进去，把扩张球囊取出来，用波科的快速交换取石球囊把结石取出来。现在没有视野，可能是CO2没气了吗。因为胆总管太宽了，最后用螺旋式网蓝把结石取出来了。放一个双猪尾的鼻胆引流管就结束了，把十二指肠袢做好-然后继续退做胃的袢，然后退出来就结束了。

17、胃窦粘膜下隆起，22.3*38mm,拟行ESD术，操作者：周平红教授，瘤体跟肌肉粘得非常紧，可能是个间质瘤。基底非常宽，这个瘤体显然不止3cm，分离还是有贴着瘤体来分离。分离中也发现了很多粗大的血管。现在到了最关键的时候了，来-把止血钳给我，把IT刀清理干净给我-我先把胃腔的烟雾吸一吸。这个不象异位胰腺。现在操作动作大一点-穿孔就穿孔了-主要是尽快把瘤体切下来。很紧啊-瘤体粘得非常紧，大家看，我看不见刀头，但我心理知道刀头在哪。基底部越来越清楚了-可能穿了-这个瘤完全跟浆膜层在一起-这个瘤体完全是腔外生长，前面想不穿，现在看来不穿是不可能了。现在重点是预防浆膜层的出血，处理起来比较麻烦。现在沿着瘤体包膜浆膜切，现在要充分利用瘤体的重力作用来切，瘤体尽可能往胃腔里，以防掉到腹腔。做全层切除就担心的是浆膜层的出血。现在要止血-要电凝。现在一点都没有气腹，说明浆膜没破。果然是福州，福州就是有福之州啊！现在修补创面，修补创面后再取标本，把胃腔内的水吸干净，以免污染创面。准备做荷包缝合，现在换了双腔道内镜，也可以用普通内镜做。这个操作是非常精细的，助手很重要，现在夹子转平一点-好-夹。荷包看似简单，实际操作中不是那么容易啊。夹子转平一点，后壁操作是最难的。转平-转平-夹-再来，夹-收-转平-夹。有异物钳吗？-有-好，异物钳没到-继续用夹子。要个短嘴的异物钳。现在有气腹，要排气。转夹子-收！看上去很满意。夹得应该差不多了，把夹子的屁股理一理-好-预收尼龙绳-收-松-紧，再收-再松-再紧，OK！换普通胃镜。再给一个2cm的尼龙绳。现在取标本，要个波科的取石网蓝来取。标本取出来了，这个标本的浆膜则，这个是粘膜则。（掌声！！！）

18、食道早癌，拟行ME-BLI+ESD，操作者：陈建民教授，

19、食道静脉曲张（重度），胃底静脉曲张（中度），EVL术后，拟行ESVD，操作者：李坪教授，食道静脉曲张比较重，4/12做过一次套扎，现在是行ESVD术。镜子是中国开立的镜子，不错。好-打1ml聚桂醇-打组织胶0.5ml,尾巴加1.5ml空气-打3ml生理盐水-好，就是这么一点一点地打，这个病人一般要注射10个点左右，这个没有脾肾分流，是一个食道胃底联通型。如果有分流的话，一般要先打夹子。、、、、、、。顺时针做，沿贲门打一圈，有些血管是藏在粘膜的下面的。打夹子的话，一般在有破口先打破口，如果没有破口，就在穿入支的地方打一个夹子。、、、、、、。我们现在在食道演示“仙女散花”的现象，从一点打20ml聚桂醇就可以把所有食道静脉都灌满了。我们把胃底的血管都探出来，阻断了，其实就基本成功了。

20、胆总管下段狭窄，胆道支架置入术后，拟行EUS+ERCP，操作者：张攸凤教授，胆管上段是扩张的，胆总管下段狭窄，来-小探头。机子是奥巴的EU-ME2，在用小探头的时候不用轻易用抬举器。好-现在小探头发现胆管内有胆泥-看到似乎有狭窄的地方，、、、、、、。超声显示主要是胆管壁不均质。现在要用第一代的SPY，现在在做水交换，现在胆管壁看得到了吧，里边是个胆囊开口，现在不停的交换水。现在正好在狭窄的地方，象是一个炎性狭窄，非常明确不是肿瘤，现在慢慢地退出SPY。现在退到下端似乎有一够光滑的地方，9点钟的位置有东西。、、、、、、。在壶腹部有新生物，现在用细胞刷行刷检，现在不断把组织刷到刷头里边。刷头里有血性液，说明有组织来了，阳性率比较高。一般细胞刷是做一个细胞涂片，然后剪掉刷头做液基，现在用的是宫颈的液基。这个病人入支架等治疗。这个病人感觉象是壶腹部的恶性病变，可以跟外科等科室进行讨论，拟定下一步治疗方案。

21、贲门迟驰缓症，拟行POEM，操作者：刘明教授，现在表演L-POEM，一般选平卧位，现在行粘膜下注射，加了一点美蓝，从胃底开始往上打，打到42cm就可以直接切开粘膜，电刀效果3，功率是50W，不用做隧道，直接切肌层了，有时会碰到粘膜的出血，稍为凝一下。、、、、、、。我现在已经进入了粘膜下层了，暴露出了环形肌，现在推切，可以看见纵形肌。、、、、、、现在已经全层切开了，已经到了胃底了。现在退出隧道口看看效果如何。现在看到有“笑口常开”形，表示有效了。没有打隧道，是进入粘膜下层直接切肌层，这隧道是切开后形成的，不需要用长隧道。

22、胃食管反流，拟行RFA，操作者：刘建强教授，准备做射频治疗，用的是国产开立内镜，有电子染色，也有附送水的功能。这个病人贲门比较松驰，贲门在39cm，在定位上首先要确认齿上线的位置，先进一个黄斑马导丝。现在介始射频导管。

23、直肠LST，直肠LSTESD术后改变，左半结肠切除术后，拟行ESD，操作者：大圃研教授，

27岁女性，反复双侧手足多汗10余年，血液检查，胸部CT未见异常。手汗症，拟行：经脐胸交感神经灼断术（E-NOTES），操作者，李达周教授。

子敬（医院潘新智）-12-10理整于广州高通影像技术有限公司提供的手术演示+网络直播，由于子敬听不懂英文、日文，加之间信号反复中断，以及手术直播切换快，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示及授课老师无关。

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