肝肾功能不全患者的合理用药

唐捷，副主任药师，执业药师，大学本科学历，毕业于川北医学院药学专业。“医院微药师”药学服务项目发起人及负责人。

南充市科学技术与知识产权局科研课题《合理用药处方点评管理体系的构建和实施》项目负责人。参与省级科研1项、市级科研2项。在专业期刊发表学术论文40余篇，论文多次国内、省内学术年会，获优秀论文奖

专业特长：特殊人群（婴幼儿、孕产妇、老年患者等）的合理用药指导及多种慢性疾病的合理用药指导。

肝功能不全患者用药注意事项

一、肝功能不全时药动学和药效学特点

（一）肝功能不全时的药动学

　　一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。

1.对药物吸收的影响肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。

2.对药物在体内分布的影响药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α—糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。

3.对药物代谢的影响

　　在肝脏疾病时，口服阿司匹林、普萘洛尔等血药浓度上升，生物利用度增强。某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药如可待因、依那普利、环磷酰氨等药理效应也降低。

（二）肝功能损害时的药效学改变

　　药理效应可表现为增强或减弱

二、肝功能不全患者用药原则

1明确诊断，合理选药

2避免或减少使用对肝脏毒性大的药物

3意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用

4.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物

5.初始用药宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化

6.定期检查肝功能，及时调整治疗方案

三、肝病患者慎用的药物

　　代谢性药肝：氯丙嗪、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、抗菌药、巴比妥类、抗甲状腺药等

　　急性实质性药肝：对乙酰氨基酚等

　　药物引起的脂肪肝：异烟肼等

　　慢性实质性药肝：甲基多巴等

　　药物引起的胆管病变-硬化性胆管炎氟脲嘧啶

　　药物引起的肝血管病变：口服避孕药等

　　肝脏肿瘤：口服避孕药等

肾功能不全患者用药注意事项

许多药物能加重患者肾脏的损害，例如巴比妥类镇静药、水杨酸类解热镇痛药、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、异烟肼等。具体哪种药物会加重肾脏的损害，要认真阅读药品使用说明书或向医务人员咨询。用药时一定要遵守说明书规定的用法用量。

老年肾病患者用药四注意

老年肾病病人用药不仅要考虑机体衰老带来的生理变化，而且要考虑作为机体排泄药物的主要器官——肾脏功能的变化。用药时要注意以下几个方面的问题：

1、注意药物特性——老年肾病病人用药必须注意了解药物的特性。 　　首先，要了解药物的药代动力学特性，如主要以原形或代谢产物经肾脏排泄的药物，容易蓄积于体内导致中毒，需要减量使用。有些药物如强力霉素口服后主要由粪便排泄，肾病病人用药不会引起体内蓄积，无需调整剂量。磺胺药可在尿路中形成结晶而容易导致尿路梗阻，使肾功能进一步恶化，应避免使用。

其次，要了解药物潜在的毒副作用，如新霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素以及某些头孢菌素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B等抗生素，这些药具有一定的肾毒性，肾病病人应慎用，必须使用时应注意调整剂量。有些药物虽然本身没有肾毒性，但因病人对这些药物过敏，也可引起肾损害，如新青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，表现为发热、皮疹、嗜酸性白细胞增多、少尿及肾功能减退等，也需要慎用。还有常用的感冒药、止痛药，若长期使用可阻抑肾小管细胞的酶活性，产生直接的肾小管毒性作用，有时还会引起肾组织的过敏反应，这类药物也应慎用。

2、注意用药剂量

随着机体的衰老，老年人各器官系统的功能都会发生明显减退。胃肠功能差，服药后易引起胃肠方面反应，肝脏药物代谢分解酶活性降低，对药物的分解代谢能力下降；老年人肾功能本来就较年轻人要差，加之患有肾病，使肾脏排泄药物的能力显著降低而最终造成药物在体内蓄积。因此，老年肾病病人用药应注意调整剂量，宜从小剂量开始，根据疗效情况逐渐调整。

调整药物剂量可按以下两种方法进行： 　　1.减少每日或每次剂量，给药次数不变，肾功能轻度改变者可按正常剂量的2/3～1/2给药，中度改变者按正常剂量的1/2～1/5给药，重度改变者按正常剂量的1/5～1/10给药。2.延长给药时间，每次给药剂量不变。 　　对于那些作用强烈、反应大、安全范围小的药物，比如氨茶碱、强心苷类药物等，调整剂量应特别谨慎，条件允许时，最好进行血药浓度的监测，据此进行药物剂量的调整。所有药物用药不宜时间过长，达到疗效时要注意及时停药。 　　3、注意用药种类 　　老年人往往同时患有多种疾病，存在多种疾病症状，在用药时要注意病情的轻重缓急，不一定需要同时对每一种疾病每一种症状都用药，可考虑在某一时期内用药处理某些较迫切需要处理的问题，待这些情况好转后，暂停这些药而治疗其他疾病。尽量减少用药的种类，一般应控制在四种以内，减少合用类型、作用、副作用相似的药物，尽可能使用长效制剂，以减少用药次数。由于大多数药物都是经肾脏排泄，对于老年肾病病人来说，使用药物种类和数量过多，不仅会加重肾脏损害，而且可能会因药物蓄积导致出现更多的药物相互作用。 　　4、注意观察药物副作用 　　进入老年，肝功能减退导致对药物的摄取、代谢、解毒能力减弱，伴随衰老出现的肾功能减退及所患肾病导致药物经肾排泄速度减缓和排出量减少，最终可使各种药物在体内的半衰期产生不同程度的延长，如自肾脏排泄的氨基糖苷类抗生素，可延长至正常的两倍以上。老年肾病病人血浆蛋白水平低，药物和血浆蛋白的结合率下降，导致药物在血中的游离浓度上升。以上因素共同导致了药效增强和维持时间延长，容易出现毒副作用。老年肾病病人尤其是伴有其他不同慢性基础疾病，如慢性肝炎、肝硬化、高血压和糖尿病、低蛋白血症等情况，药物不良反应及后果更为严重，用药过程中必须密切观察药物副作用，出现严重副作用时要及时停药。

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