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Hepatology抗AMA抗体阳性碱
原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis，PBC)，原名原发性胆汁性肝硬化，是一类以肝脏胆管进行性破坏，最终导致胆汁淤积和肝脏硬化的一类自身免疫性疾病。根据美国肝病学会(AASLD)制定的PBC指南，PBC的诊断是需要满足以下三个条件中的两条：不明原因的血清碱性磷酸酶(ALP)活性增高；血清抗线粒体抗体(AMA)阳性；肝脏活检显示有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏。由于肝脏穿刺是一项侵入性的检查，因此在临床实践中，消化或风湿科医生一般采用碱性磷酸酶+抗线粒体抗体的策略诊断PBC。
虽然约95%的PBC患者AMA可呈阳性，但是在普通人群中，AMA仍然有0.5%的阳性率。对于AMA抗体阳性，但是ALP活性正常的个体，是否预示着PBC处于早期？或者说起将来发展为PBC的风险较高呢？对于这些个体，有必要进一步做肝穿吗？
近日，HepatologyResearch和Hepatology上面刊登了两篇文章，探讨了AMA阳性但ALP阴性的无症状个体的临床特点，或许可以为我们应对上述问题提供一些思路。这是一项来自以色列的回顾性研究，研究者分析了6例AMA阳性，但ALP正常，且接受了肝穿的患者的临床资料。这6例患者中，4例患者的AMA抗体是采用ELISA检测的(高于20U)，2例患者的AMA则是由IIF检测的(高于1:20)。这些患者主要是由于关节痛、血沉增高或转氨酶增高而接受了AMA检查。其中5人并没有特异性的症状，一人有疲倦和瘙痒。肝穿结果显示：其中4人有PBC的早期病变。具有PBC早期病变的患者，自身抗体滴度和IgM水平明显较高。因此作者提出：对于AMA阳性，ALP阴性的患者，即便没有任何症状也可以做肝穿，特别是抗体滴度较高，IgM水平较高的患者。
与上述来自以色列的回顾性研究不同的是，另一项研究是来自法国的队列研究。该研究对法国多个中心的名AMA阳性，但是还不能确诊PBC的个体进行了7年左右的随访，结果发现：五年以内，仅有16%的AMA阳性的患者发展为PBC，但并没有人死于PBC。名患者中28人接受了肝穿，但是无一人具有PBC的典型病理改变(与以色列的研究相距甚远！)。值得一提的是，AMA阳性的患者，5年存活率为75%，而对照组则为90%。说明AMA抗体阳性的人更容易死亡，但并不是死于PBC。
这两项研究为我们处理AMA抗体阳性，但是不足以诊断PBC的患者提供了一些思路。笔者认为：以色列的研究样本量相对较小，且样本量较小、存在一定的病例选择偏倚(回顾性研究的固有缺陷)，因此说服力稍弱。相比之下，来自法国的前瞻性队列研究则更具有说服力。结果显示：在AMA抗体阳性的个体中，仅有约六分之一的个体会在5年内进展为PBC。可见，对于AMA阳性ALP正常的个体患者，发展成PBC的概率相对较低，可能不需要什么特别的处理。
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