第九届全国ERCP学术研讨会暨2016消

1、胰腺癌并梗阻性黄疸，拟行ERCP术，操作专家：前谷容教授（日本）。

大家早上好，我是前谷，现在我在送内镜到十二指肠，嗯，这个地方有一点窄，这个内镜是富士公司的内镜，活检孔道是4.2mm，细的胆道镜也可以通个这个活检孔道。这个患者是一个梗阻性黄疸的患者，考虑是胰头部的占位。这个患者胰管没有扩张，但胰头有一个占位。还听说肝脏有多发性转移了，现在只看到有MRCP的影像资料。我现在开始插管了，这个患者是胆管的中下部有狭窄。现在我用的切开刀是波斯顿的切开刀。一般是在乳头左上限的1/4进行插管，现在在注射造影剂。我这个助手也是来自日本的齐藤医生，他平时也做ERCP。现在需要透视，把导丝送进去，刚才可能进胰管了，要收一下切开刀，使方向往右一点，好，这回进胆管了。现在要造影了，主要看一下胆管。大家看一下，正好在镜子的后面看到狭窄段，肝门部的血管还是扩张的，肝内胆管还未显示。这是胆总下段的一个狭窄，这个或者是胆管下部的肿瘤，或者是胰头部的肿瘤，这是一个肿瘤Ⅳ期的病人，准备做减黄治疗，现在做EST切开，向着口侧隆起进行切开，再稍为切一点，这样就完成了切开。下面做一下活检，退出切开刀，留置导丝，进活检钳，活检一般阳性率是50-90%，胆管癌阳性率非常高，胰腺癌在胆管内取活检是非常底，这个病例因为没看到有CT图片，判断不了是胆管还是胰头的病变，所以取活检。这个活检钳稍为有点大，张开是8mm，还是换下小一点的活检查。个人观点活检钳阳性率比细胞刷检阳性率高，所以平时取活检的病例多一些。医院如果怀疑是胰腺肿瘤的话，是先做超声内镜，再做ERCP。这个患者取了三块活检，下一步是放支架了。这是肝内转移的病人，放金属支架是有适应症的。现在用导丝来测肝门部的长短，用尺量一下，大概是7cm左右，建议支架选6cm的覆膜支架。现在用的是波科的支架，这个支架有做一半了，也可以回收的优点。现在释放支架了，手术做的非常漂亮。

2、肝移植术后，梗阻性黄疸，拟行ERCP胆道支架引流术，操作专家：李文教授。

这是一个肝移植术后11年的病人，反复放过多次支架，一共做过15次ERCP，这个病人这次是取出过胆道支架，间断发热。这个吻合口不但有狭窄，可能还有胆囊管的影响，还有胆管壁缺血后的塌陷。我们可能要放10cm左右的支架，准备放两个支架，一个是8.5Fr，9cm长，一个是7.0Fr，10cm长的。现在开始做扩张，选择6mm的扩张球囊。操作慢一点，这个病人如果做清醒的话，会非常痛。扩张球囊我们是打造影剂，不要用水打，比较好测定。这是COOK的扩张球囊，它的直径是6mm,长度是3cm，扩张的时候，病人会有反应，说明狭窄比较严重，这个时候要喊麻醉师进来追加一点麻药。慢慢扩，尽量要把这个腰部打消掉。这个大气压要打到8KPa，用造影剂来扩张球囊比较安全。现在病人肠蠕动大，打点定痉灵。肝移植术后扩张要比较谨慎。、、、、、、。现在是往里头放支架，第二个支架长一点，可以放到肝内胆管去。第二个支架与第一下支架要垂直，防止第一个支架被推进去。这个病人胆管拐弯了，所以第二个支架不易进去，第二个支架要避开第一个侧翼进去。3、食道距门齿33cm重度不典型增生，拟行ESD术，操作专家：胡兵教授。

现在用的是富士能的镜子，这是一个比较典型的食道早癌，这个病人有B2的血管，长度有3-4cm，宽度是半环。、、、、、、。换了一个短镜子，现在操作好多了，病灶已经剥离到肛侧了，这个病灶癌变了，所以有些渗血。切下来了，助手处理标本。现在血管残端有点出血，要处理一下。标本复原，碘染前、后拍照对比。建议用A4纸打印横、纵向尺。标本要用福尔马林充分浸泡。4、胰头部肿瘤并梗阻性黄疸，操作者：安田一郎教授（日本）。

这是一个胰头部的肿瘤，胰管和胆管有狭窄，有胰腺炎。这次操作是准备放胰管和胆管支架。现在开始插管了，先胰管插管，用的是自己带来的奥林巴斯的造影导管，这个病人肠蠕动快，给点-2吧。乳头插一定不要粗暴，要特别小心插管。如果蠕动快的时候不要插管，要等一等。用薄荷油局部喷洒可以抑制局部蠕动，在日本老年病人做ERCP多，所以少用阿托品。这个导丝插管有点困难，一点一点地跟着，稍为远一点，让造影导管向上一点试试，还是不行。稍为改变一下方向，再试一试。现在导丝进不去。再试这个方向，还是不可以。造影试一试，进去了，进了胰管，现在胰管造影了，有点漏。退出来了，重新再插管，一点一点地来，还是不成功。现在换成切开刀来插管。、、、、、、。胰管造影还是困难，所以做一个预切开。与主持讨论后，考虑胰腺肿瘤压迫胆管可能性比产大，胰管不放支架了，改插胆管，现胆管插管成功了，现在要在胆管放一个全覆膜的金属支架。李文认为：胰腺肿瘤压迫胆管造成覆膜或裸支架效果是一样的。如果不确诊是胰腺癌造成狭窄的病例，还是放覆膜支架。现在胆汁引流通畅，效果挺好的。5、上腹胀半年，胃底贲门下大弯侧粘膜隆起，2.2*1.5cm，拟行ESD术，操作者：赵志锋教授。

这个一个贲门病变，超声内镜提示间质瘤，现在操作下看象是平滑肌瘤，这个瘤还是多个节结，操作中每个结节都要剥离清楚，否则会出现有残留。今天用的是安瑞生产的多功能刀，可以切换成IT刀。这个病人如果当初选隧道技术来切可能会更好一点。、、、、、、。6、中华医学会消化内镜主任委员张澍田教授讲座：《ERCP联合EUS治疗梗阻性胆管引流》。

1）房间及器械配置，房间足够大，中控室最好双门，检查床上下倾斜范围大于30度，术前碘过敏试验，预防性应用抗菌素。静脉通道建立在右上肢。

2）操作：紧密配合，术中多交流，所有的操作到一定程度都是相通的，ERCP更强调动作轻柔、幅度小，进镜过程中不能因为熟练而违反规范（过贲门），不能通过了幽门就回拉，应到降段，且回拉过程中在全视野下操作，视野清楚。

3）到位后插管前先调整X-线视野。照定位片，ERCP最简单、最难的技术是-插管。插管类似“穿针引线”，插管成功的要领：正确的轴线，导丝引导选择性插管，必在时用超滑导丝，预切开不是万能的：“从严”。MRCP部分替代了ERCP的诊断功能。注入造影剂时管前端的位置？CBD下端？胆汁-造影剂交换，必要时更换体位（头高脚低以显示CBD下端）。

4）支架置入：待所有有关人员和所有事项都准备好之后再推出，内镜前端不能离乳头太远，一连患动作的有机组合，助手不能太潇洒：导丝前端残留。肝门部狭窄时MRCP指导插管，回抽胆汁。、、、、、、。25%的肝内胆管癌需与PTCD结合。ERCP是目前解决胆道梗阻的首选。

5）EUS-BD适应证。术前准备及设备要求。EUS-BD方法，EUS顺行技术：EUS-CDS。EUS-HGS。EUS对拉技术。EUS-BD疗效，并发症。

6）趋势：ERCP+EUS，ERCP+腹腔镜，“子-母”镜，不同类型。7、ERBD术后，十二指肠球腔狭窄，拟行ERCP、支架置入术，操作者：王拥军教授。

MRCP提示：肝内胆管结石伴扩张。这是一个胆管粘液样肿瘤，近期出现反复高热。球腔狭窄，操作有些困难。现在用圈套器取支架，取支架较大套器放在侧翼的位置不会折叠，收的时候不用抬举。、、、、、、。现在放一个带弯头的鼻胆管，先端放在造影剂最浓的位置。8、胆总管结石，胆囊多发结石，拟行ERCP术，操作专家：智发朝教授。

这是一个89岁老爷爷，建议麻醉浅表点，所有监控都放在眼前，缩短操作时间，可能就是提高安全性的最重要的方法。这个乳头有点小，是一个憩室内乳头，现在胆总管影显非常好，胆总管中段、下段都有充盈缺损。乳头不切了，直接做扩张。胆管直径在12mm左右，所以用12mm扩张球囊。如果做乳头切开也是可以的。老年人胆道动力没有年青人那么好，担心术后反流，所以个人选扩张。有研究表明：小切开+扩张对乳头、胆道排泄功能影响不大。对大切开影响较大。现在有泥沙样的结石开始排了。现在用网蓝去取石。、、、、、、。李文教授：个人选择先切开，切开壁内段，保留部分括约肌的功能，如果扩张的话，最大也不会超过1.2cm。如果是扩张引起出血的话，可能处理没有切开出血那么好处理。9、胆总管结石并胆源性胰腺炎，拟行ERCP术，操作专家：李文教授，

现在用的是用波科的切开刀，现在在插导丝，个人喜欢用直头的导丝，如果是J头的话，容易改变方向。这个病人因为做过心脏支架，所以没有MRCP的片子。这个病人的緾头皱壁比较长，所以可以把緾头皱壁缩短一些下操作。现在用占据法，双导丝操作，胰管一般不放支架，切开时不要过多电凝就行了。叫助手扶切开刀，自己送导丝。打造影剂，现在看见胆总管里有多个透亮负影，现在数到有两个小的和两个大的石头。不要急于取石头，现在看到肝门部也有结石，继续打造影剂，进到了右肝，看看肝内胆管是否有结石，做好照片记录留资料。把切开刀拉起来，往下拉，一共有7个石头，松刀，边进导丝，边退刀。现在切开乳头，这个乳头充够大了，所以直接切开，不需扩张了。如果脏的网蓝，不要进胰管，以免造成胰腺炎。选用的是波科一体式碎石网蓝，优点是碎石后蓝网也不变形，送网蓝不要沿着胰管的导丝走，网蓝进去后不要急于出网蓝，乳头切得小了一点，那就碎石吧。碎石关键是要把石头都收在网蓝里，出石的过程对乳头也是一个扩张的过程。肠蠕动快了，给点解痉剂。石头可能还是从胆囊里排出来的，现在取石有点困难，还是用切开刀再切开一下。如果把石头拉近镜子时出石头比较安全。10、胰腺假性囊肿，拟行EUS引流术，操作专家：金震东教授。

这是一个巨大型的囊肿，有回声，表示里边的液体不会太纯，拟用覆膜的金属支架，用波科的或COOK的都可以。穿刺部位是胃后壁，手术一般10分钟就可以了。今天用的是富士的镜子做演示的。现在是第三步，进囊肿刀，使用功率跟ERCP的功率一样。切的时候导丝要直，用的是全世界独一无二的COOK囊肿切开刀，现在放一个6-8cm的支架，用双磨茹头支架比较好。放支架宁愿长一点，不用太短。波科的支架好的地方是打开以后还可以回得来。胃腔外边一般留六个格，如果明天复查CT平扫囊肿变小了，可以用异位钳拔出一点点，要保证有6个格在外边。11、胃体间质瘤，拟行手术ESD术，操作专家：周平红教授。

这是一个胃体粘膜下肿瘤，起源于固有肌层，估计会穿孔，这个瘤体血供比较丰富，用海搏刀在透明帽顶住粘膜进行剥离，因为海搏刀前端不是绝缘的，现在换IT刀操作，尽可能不做穿孔。镜面有些模糊了，现在退出镜子把镜头擦干净，这是一个插管全麻的病人。现在是翻转镜子操作，尽可能贴着瘤体的包膜来剥，这个瘤体比较大，可能来自胃腔壁外边的，可能还是一个间质瘤。现在IT刀虽然看不见刀头的方向，但还是可以紧贴瘤体切。、、、、、、。现在在用金属夹子封闭创面，先用大夹子夹，夹时，看看夹住是否两边，夹住两边再释放夹子。现在改用小夹子补充，可以稍为经济一点。这个病人也可以荷包缝合，但没有双腔内镜。术后还是要常规放胃管。一般禁食3-5天，每天要观察病人的腹部体征，抗菌素、PPI还是要常规用。、、、、、、。最后还是用了一个尼龙绳加固缝合，先用夹子对缝。术后胃肠减压一定要在直视下送达胃腔，术后保持半卧体位，胃管一定要固定好，不能拔掉。胃管没有血迹，胃管是通畅的就可以了。标本显示是一个间质瘤，血管影就是浆膜层，这是一个全层切除。一般胃腔手术出血的部位以小弯侧偏多一些。胃间质瘤内镜下切除要比外科切除好。胃间质瘤复发率偏低一些。

12、贲门失迟缓症，拟行POME术，操作专家：徐美东教授。

在没有新研究数据结论出来之前，建议还是用标准的长隧道技术来切好一点。横切口还是纵切口根据个人的习惯定，今天用的是富士的镜子，透明帽是国产的。POME是沿着固有肌层推进就可以了。隧道一般不会迷失方向，初学时可能要退出来看一看，再继续前进。这里有一根血管，电凝太强，出血了，也不用担心，可以用透明帽压住，进止血钳，精准夹住血管止血，原来用的电凝指数是40W，电凝太强了，容易出血。以后遇到这种情况建议用柔和电凝，象温水煮青蛙那样慢慢电凝。这个镜子充气充水不好操作。做内镜手术讲究的是镜子的操控性要好，图象不是主要的焦点问题。隧道一般逾过贲门2cm。、、、、、、。已经切开括约肌了，贲门松驰了。术后至少要服两个月的PPI，现在用科波的大夹子封闭切口，缝合距离一般是2-3mm，术后要把胃腔内的气体、液体吸干净，以减少术后的不适和误吸。

13、胆总管多发结石，拟行ERCP术，操作专家：郭学刚教授。

这个病人80多岁了，今天做的目的是把胆总管结石取出来，好，现在少打一点造影剂，结石显影了，主要清理胆总管的结石，肝内不需要显影了，胆总管的结石有可能是肝内胆管掉出来的。这个病人一年前做过一次手术。现在乳头上缘再切开一点，这个乳头的口很大了，所以不保守导丝都可以。可以选取碎石一体的网蓝，这种网蓝的特点是有点硬，要避免进入胰管。现在套住石头了，尽量不要把石头收紧，往外拉，现在石头出来了。现在用取石网蓝，把胆总管清理一下。把大钮扣紧，贴近乳头，左手固定住，推大钮、、、、、石头出来的，一点一点来，再进肝内，左肝管再清理一下。ERCP一定是个团队作战。再放个鼻胆管就结束了。14、48岁男性，身目黄染1天，诊断：胆总管未端结石，胆囊结石，胆源性胰腺炎。拟行ERCP取石术，操作专家：周平红教授。

现在镜子已到十二指肠降段，主乳头上方有个憩室，这个是波科的切开刀，导丝轻轻探，刀松一点点，现在方向不对。有无奥林巴斯的聪明刀，个人喜欢用这款刀。现在导丝进去了，结石是5-6mm，准备选择切开，取石。现在做一个切开，结石不是太大，再往上切一点就行了，看上去象胆囊结石掉出来的。、、、、、、。现在有取石气囊把两颗结石取出来了，不需要放鼻胆管。这个病人要做胆囊切除，做完ERCP后可立即转手术室行LC，也有三个月后再做LC。

15、71岁男性，年胆囊切除，胆总管切开取石，肝左外叶切除术。MRCP示，胆管高位梗阻，梗阻部位在肝门部肝总管水平，请结合其他检查除外肝门部占位。拟行ERCP术，操作者：刘润皇、李文教授。

这个人的胃有点变形，这是做过ERCP，鼻胆管引流术后的病人。贲门有个溃疡。平时通常是拔掉鼻胆管来做、、、、、、。现在抽出来的胆汁是墨绿色的。现在进至扩张的盲端了，现在要调整导丝进右肝管。、、、、、、。个人观后感：1、十二指肠镜操作对位对线是否应该尽量远离一下些乳头，把乳头周边都充分暴露出来。2、李文教授技镜位置的高度是在胸腹交界处，比较自然。

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