围肝门外科技术在胆道外科的应用

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第４期

围肝门外科技术是通过术前精准的影像学评估，采用最合理的外科路径与技术手段处理发生在第一肝门及其周围的外科疾病。围肝门胆道外科是胆道外科的难点与焦点领域，汇聚了多种胆道外科复杂疑难疾病，例如肝门部胆管癌、肝门部胆管癌栓、肝门部胆管狭窄、肝门部胆管囊肿、肝门部胆管结石、侵犯肝门部的胆囊癌等。无论良恶性肝门部胆道疾病，都具有手术难度大、术中易出血、术后并发症多、疾病复发率高和手术死亡率高的特点。如肝门部胆管狭窄胆肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术后再狭窄率＞１０％［１］。肝门部恶性肿瘤根治性切除率低，目前肝门部胆管癌切除率仅为４５％～６６％，其中Ⅳ型肝门部胆管癌一度被认为是手术的禁区，且术后极易复发［２］。围肝门外科技术的应用是建立在对围肝门解剖学精细认识的基础之上，核心技术是肝门显露、病灶切除及肝门胆道的重建。将精准外科理念引入围肝门外科疾病的处理，能大大提高手术的成功率；应用正确的围肝门外科技术，能大大提高复杂疑难胆道疾病的治愈率。

１　围肝门外科的复杂性

１．１　解剖的变异性 　　

第一肝门是肝脏面“Ｈ”形沟的横向部分，肝门的上方和顶部是肝方叶，后方是尾状叶。第一肝门汇集了进入肝门的胆管、肝动脉及门静脉，三种管道彼此交叉形成错综复杂的三维立体结构。在肝门部胆管的前面，一般无重要的血管通道，这是肝门板分离技术的解剖基础。但有１２％～１５％的患者，右肝动脉会在肝管分叉的前方通过，此种情况若压迫胆管易引起胆管狭窄和结石，若行肝门板分离极易损伤右肝动脉。不同个体左右半肝的胆管、肝动脉及门静脉的走向及汇合方式均存在较大的变异，造成了围肝门疾病在治疗上的不确定性和复杂性。

１．２　病理生理的复杂性 　　

不同疾病所造成的肝脏增生与萎缩常导致肝门位置的旋转或被增生的肝方叶或尾状叶遮挡，造成肝门位置更深，增加了解剖暴露的困难。此外，在合并门静脉高压症时，肝门结缔组织肥厚、肝门静脉曲张，甚至形成门静脉海绵样变，极易导致术中大出血和术中寸步难行的尴尬局面。围肝门疾病常伴随梗阻性黄疸，易引起术中出血及术后肝功能不全。

１．３　疾病的侵袭性 　　

肝门部肿瘤早期局限于胆管黏膜内不易发现，一旦出现胆道完全梗阻肿瘤常沿管壁侵袭，极易侵犯与之相伴的肝动脉与门静脉，导致无法切除或无法根治性切除。即使是肝门部结石所形成的炎性狭窄，其慢性炎症也极易与血管形成致密粘连，而且炎症所导致的粘连范围往往更广，触之更易出血。多次手术也会造成肝门瘢痕性封闭，丧失解剖间隙，造成极大的手术困难。

２　围肝门外科手术的实施步骤 　　

围肝门外科包括术前评估与准备、术中处理与术后管理（如：术后肝功能维护、营养支持、腹腔与胆道引流等）。要提高治疗围肝门部胆道疾病的疗效，减少并发症发生率与病死率，必须通过全面系统的围肝门影像学评估与肝功能评估，并掌握正确的围肝门操作技术，包括正确的解剖路径、正确的病灶切除技术及肝门胆管重建技术等。

２．１　术前减轻黄疸 　　

由于围肝门疾病常以严重梗阻性黄疸为首发症状，术前多合并不同程度的胆道感染，加之手术常需切除肝脏，故术前减轻黄疸十分重要。虽然学术界对于术前减轻黄疸的标准与持续时间存有争议，但笔者与大部分学者都认为：对于需要行大范围肝脏切除术、手术时间长、创伤大和难度高的肝门手术，仍需减轻黄疸处理，以提高手术安全性，减少术中出血量与术后肝衰竭发生的比例。减轻黄疸应以ＰＴＣＤ为主，不提倡在ＥＲＣＰ下置入支架减轻黄疸。由于肝门疾病常导致左右肝管分隔，应行左右肝管多支胆管ＰＴＣＤ，至少要引流保留侧肝脏的胆管。对于肝门炎性狭窄、肝门胆管结石引起的阻塞性肝内胆管炎，术前也需引流肝内胆管以控制胆道感染。此外，行ＰＴＣＤ后不建议注射造影剂，否则会导致胆管炎的发生。

２．２　肝门三维影像学重建技术 　　

薄层ＣＴ、ＭＲＩ及ＭＲＣＰ检查是每例围肝门疾病患者应完善的影像学检查。运用计算机软件对薄层ＣＴ检查的影像学资料进行三维重建，可立体全方位多角度显示病灶与肝门血管的关系，大大提高术前可切除性评估的准确性，并可充分利用个体解剖差异，制订最合理的手术方案。笔者曾收治１例Ⅲａ型肝门部胆管癌患者，术前三维影像重建发现其右后肝管绕过门静脉后方与左肝管汇合，门静脉右前支、右后支与门静脉左支呈“三叉型”汇合，右肝动脉来自肠系膜上动脉。根据术前影像学评估，制订了肝右前叶切除同时保留肝右后叶的肝门部胆管癌根治术。术中探察发现与术前影像学检查完全一致，既达到了根治目的，又避免了无辜地牺牲肝右后叶。

２．３　肝功能评估与准备 　　

围肝门胆道疾病大部分术前合并梗阻性黄疸，同时又需要行大范围肝切除术。部分患者可能还合并慢性活动性肝炎与脂肪肝，术前肝储备功能评估及剩余肝体积的测定十分重要。大范围肝切除术的肝功能耐受标准及评估方案可依据《中华消化外科杂志》２０１１年刊登的《肝切除术前肝脏储备功能评估专家共识（２０１１版）》。但行肝右三叶与肝左三叶等超大范围肝切除术时，即使对于看似正常的肝脏，也尽量不要挑战２０％剩余肝体积的极限。因为临床医师更注重慢性病毒性肝炎对肝功能的危害，常忽视脂肪肝的潜在危害，有部分脂肪肝患者即使术前肝功能正常，在极限量肝切除术后也会导致术后剩余肝功能不全。笔者收治１例术前无黄疸、肝功能完全正常的Ⅳ型肝门部胆管癌患者，行扩大右半肝切除术，术中出血量＜４００ｍＬ，术中无肝门阻断，剩余肝体积＞２５％，但术后患者仍然发生肝衰竭。对于严重黄疸患者，如果ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ，若需行半肝切除术时一定需要术前减轻黄疸治疗。若乙型肝炎病毒ＤＮＡ＞１０５拷贝者，一定要行抗病毒治疗至ＤＮＡ＜１０３拷贝。

２．４　肝门部的解剖与暴露 　　

依据肝门部胆管、肝动脉及门静脉分叉位置与汇合方式，以及需手术显露的肝门范围，可采用不同的肝门解剖技术。肝门部胆管分叉较低的患者容易暴露肝门结构。在解剖肝门时，一定要注意解剖变异，防止误伤肝门区胆管及血管［３］。

２．４．１　肝门板分离技术：这是最常用的肝门暴露技术。肝门板是由Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘与肝方叶的包膜融合而成，向右侧延伸为胆囊板，向左侧延伸为脐板。在胆管正前方没有重要血管，可以在Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘和肝方叶间进行解剖，少量出血可用电凝或止血材料填压止血。正常情况下可显露２ｃｍ左右的肝外胆管组织，对于胆管分叉低的患者，按此途径可完全显露左右肝管分叉汇合部。由于胆囊板和肝门板互相延续，先行胆囊切除有助于解剖右侧肝门结构。

２．４．２　肝正中裂劈开：对于高位胆管狭窄，肝门常被增生的瘢痕组织封闭。胆管分叉位置较高，无法通过肝门板分离完全显露肝门胆管时，可沿肝正中裂劈开肝组织，将肝门板完全敞开。肝正中裂是左右肝的分界线，为避免损伤肝中静脉，可沿肝正中裂左侧１．０～１．５ｃｍ切面进行劈肝，切开深度以能充分显露肝门胆管为宜，切开长度一般为肝正中裂下２／３即可，沿途切面上的肝细小血管或胆管应妥善结扎或缝扎，运用超声吸引刀进行肝内胆管精细解剖能减少术中出血。对于肿瘤侵犯肝门血管的患者，也可先采用肝正中裂切开，使肝门敞开后，再处理受累的肝门血管可提高手术安全性。

２．４．３　肝方叶切除与围肝门切除术：肝方叶的增生将阻碍肝门的解剖，使肝门结构更加深在，此时可用超声吸引刀切除肝方叶或肝门横沟上方的肝组织（部分右前段肝脏）后敞开肝门顶部。术中可以使肝管分叉及左肝管横部完全暴露，也为胆肠吻合提供空间。

２．４．４　病灶切除与血管重建：肝门部病灶切除的核心是病灶的充分显露，肝门血管的分离及确保受累胆管的切缘阴性。恶性病灶侵犯血管是病灶无法切除的重要原因。因胆管位于血管前方，所以敞开肝门板后先离断胆管有利于处理受侵犯的血管，也较为安全。联合门静脉切除能显著改善肝门部胆管癌的预后，若门静脉受侵犯长度＜１ｃｍ，可行门静脉节段性切除重建术；对于受侵犯长度≥１ｃｍ者，常需嫁接额外的静脉血管［４］。当肝动脉浸润成为获得Ｒ０切除的唯一障碍时应考虑联合行肝动脉切除术，以实现肝门部胆管恶性肿瘤的根治性切除，否则应保留肝动脉［５］。目前对于肝门部胆管癌是否行肝动脉重建术仍存在争议，但笔者认为：对于术前黄疸严重且梗阻时间长、切除范围大的患者应重建保留侧肝动脉以降低术后肝衰竭和胆道并发症的发生率。 　　

无论门静脉还是肝动脉重建吻合，都需注意血管缝合方向，防止重建血管扭转、狭窄，并确保吻合口无张力。为避免术后吻合口血栓形成，尤其是肝动脉重建，在解剖分离血管时，应避免对血管反复牵拉或钳夹而损伤内膜，吻合时采用６-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线外翻缝合。门静脉吻合重建开放血流时应注意预留“生长因子”，大小为吻合口直径的１／２～２／３。为避免血管重建吻合期间剩余肝脏处于缺血状态，在不影响切除情况下，可分步离断与重建门静脉与肝动脉。 　　

良性病灶与血管粘连时，可用吸引器或电刀头钝性推拨，采用“小步慢走”的策略，仔细分离，避免损伤。如发生血管损伤，不应盲目钳夹，应用５-０或６-０的Ｐｒｏｌｅｎｅ线缝合止血，保证血管通畅。

２．４．５　胆肠吻合：围肝门疾病病灶去除后，胆管整形与胆肠吻合是另一难点。肝门部胆管癌病灶去除后左右半肝往往残留多支二、三级胆管。胆管壁薄、纤细，周围常伴行血管，加之肝门部空间狭小，增加了手术难度。为避免遗漏切断的胆管，在切断每支胆管时，应用缝线牵引标记。右前支与右后支、左内支和左外支胆管可拼合成一个开口，与肠道吻合。如果两支胆管相隔甚远，也可分别行胆肠吻合。除少数极端情况之外，不建议行肝门组织与空肠吻合，均应行胆管黏膜与空肠黏膜的黏膜对黏膜吻合，以避免术后狭窄。缝线应根据胆管壁厚度与直径选择５-０或４-０的ＰＤＳ缝线。此外，笔者还建议：在行胆肠吻合时应尽可能行连续外翻吻合。当胆管十分纤细时，可植入硅胶管支撑，肝门狭窄处需将狭窄环切开整形后再行大口径胆肠吻合。

３　围肝门技术的具体应用

３．１　肝门部胆管癌 　　

综合运用围肝门解剖技术能提高肝门部胆管癌的根治性切除率，提高手术安全性并减少术后并发症。肝门血管受侵犯是肝门部胆管癌切除率低、手术风险及难度上升的主要原因。对于ＢｉｓｍｕｔｈⅠ、Ⅱ型的患者，凡符合以下４点：（１）肿瘤侵袭范围介于Ｐ点和Ｕ点之间；（２）受累血管可以切除重建；（３）肝叶无萎缩；（４）肝内无转移者，可行单独的围肝门切除术，以最大程度保留肝组织，增加剩余肝体积。对于ＢｉｓｍｕｔｈⅢ、Ⅳ型患者，若存在以下３点：（１）肿瘤侵袭范围单侧超过Ｐ点或Ｕ点；（２）单侧存在不能切除重建的血管侵犯；（３）单侧肝内转移，可行围肝门切除联合肝叶切除术［６］。 　　

Ⅳ型肝门部胆管癌过去一直被认为不能行根治性切除术，仅适合行肝移植。然而，随着超声吸引刀精准肝切除技术及围肝门解剖技术的应用，对于ＢｉｓｍｕｔｈⅣ型患者，即使肿瘤侵袭范围单侧超过Ｐ点和Ｕ点或合并单侧血管侵犯，仍可通过围肝门切除联合肝叶切除术达到根治目的。 　　

肝叶切除范围一般需行选择性肝左三叶或肝右三叶切除术，手术难度在于剩余肝脏多支胆管的整形拼合与空肠黏膜对黏膜的吻合。对于侵犯切除侧肝叶所属门静脉受累的Ⅳ型肝门部胆管癌，可采用“顺逆结合”的方法：先行肝中裂劈肝敞开肝门板，切断健侧胆管后再解剖门静脉分叉，切断受累的门静脉，以提高手术安全性。 　　

笔者曾收治１例无黄疸、右侧门静脉受累的Ⅳ型肝门部胆管癌患者，肿瘤侵犯右前、右后叶胆管以及左肝管横部，术前评估发现若行肝右三叶切除术则剩余肝体积不足，遂改行右半肝＋围肝门部＋右尾状叶切除术。术中运用超声吸引刀仔细解剖肝门板，敞开肝门板后，分别在左内、左外胆管汇合远端切断Ｂ４、Ｂ２、Ｂ３胆管，再处理切断的门静脉右支，将左内、左外、左尾状叶胆管拼合成一个共同开口，再行胆肠连续黏膜对黏膜吻合，达到根治目的。 　　

对于无法根治的肝门部胆管癌，如双侧门静脉、肝动脉受侵、肝十二指肠韧带挛缩、广泛淋巴结侵袭转移等，可用肝门板分离技术解剖出梗阻平面以上胆管置入Ｔ管行Ｔ管空肠架桥内引流术。该手术方式具有手术简便、出血量少、引流通畅、术后内环境稳定，能大大提高患者的生命质量等优点［７］。

３．２　肝门部胆管狭窄 　　

损伤性胆管狭窄常伴有肝门瘢痕与炎性粘连，切除狭窄段胆管、重建胆肠通路是唯一的治愈方法。手术难度在于解剖出狭窄段以上的正常胆管。对于ＢｉｓｍｕｔｈⅠ、Ⅱ型的胆管狭窄，通过降低肝门板技术，一般可在肝外解剖出至左右肝管汇合处的正常胆管，切除狭窄段胆管后行胆肠吻合。但对于ＢｉｓｍｕｔｈⅢ型以上的胆管狭窄，常需行肝中裂劈开或肝方叶切除术，完全切开狭窄段胆管整形后行大口径胆肠吻合。对于合并一侧肝叶或肝段萎缩的肝门部胆管狭窄，可同时行患侧肝叶或肝段切除术。

３．３　肝门部胆管结石 　　

肝门部胆管结石一般在胆管切开后通过取石钳或胆道镜取石，结石过大时可通过钬激光或液电碎石后取出。取石后再行狭窄环切开整形及胆肠吻合。但若遇到肝门部胆管巨大结石嵌顿，取石及碎石均无效时，需采用围肝门技术暴露结石嵌顿处的肝内胆管，切开该支胆管方能取出结石。笔者曾遇到１例双侧肝内弥漫性胆管结石无肝萎缩的患者，一直径为２ｃｍ的结石嵌顿于左内叶开口延伸至左右肝管汇合部，左右肝管开口处狭窄，胆道镜取石及碎石均无效。遂行肝中裂切开，暴露肝门部胆管至左内叶胆管，切开左内叶胆管后取出结石，再用胆道镜取尽其余胆管结石，完全切开肝门部胆管狭窄环整形后行大口径肝门部胆管空肠黏膜对黏膜吻合。

３．４　肝门部胆管囊肿 　　

胆管囊肿治疗的核心是囊肿完全切除后行胆肠吻合术，达到胆胰完全分流，防止残留囊肿壁的恶变。对于仅限于肝门部的胆管囊肿，没有围肝门外科技术，无法达到彻底切除病灶，重建胆肠通路，同时又保留正常肝组织的手术目的。 　　

根据董家鸿提出的新型胆管囊状扩张分型，Ｂ２型中央肝管型肝内胆管囊状扩张（病变同时累及双侧肝叶主胆管及左右胆管汇合部）和Ｄ２型肝内外胆管扩张（病变累及双侧肝叶中央肝管和肝外胆管），要完整切除囊肿，均需采用围肝门外科技术［８］。手术需经肝中裂切开或肝方叶切除敞开肝门板后行囊状病变肝管节段性切除，左右Ⅱ级以上肝管拼合整形后行胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术。对于Ｂ１型中央肝管肝内胆管囊状扩张（单侧肝叶中央肝管囊状扩张）可行肝叶或肝段切除术，对于Ｄ１型（病变累及单侧肝叶中央肝管和肝外胆管）可行单侧肝叶＋肝外胆管切除术，剩余肝脏胆管行胆肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术。

４　结语 　　

围肝门外科是肝胆胰外科的难点，充满挑战性、风险性、变化性和不确定性。围肝门外科技术是一项涉及术前、术中、术后的综合技术。运用精准外科理念，为每一位罹患围肝门胆道外科疾病的患者制订最优化和个性化的手术方案。采用最合理的解剖路径与最精准的外科技术手段，辅以先进的手术器械与设备，能大大提高围肝门胆道外科疾病的治愈率。

参考文献(略)

（收稿日期：２０１５-０２-０９）

（本文编辑：赵蕾）

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