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持续性球囊扩张在胆肠吻合口狭窄治疗中的应
持续性球囊扩张在胆肠吻合口狭窄治疗中的应用及护理
高秀珍郭忠华张诚李立
中国实用护理杂志,,32(27):-.
吻合口狭窄是胆肠吻合术后较为常见的胆道并发症之一，过去多采用肝门部狭窄胆管切开整形再吻合的治疗方案[1]。近年来，随着微创技术的发展，经T管瘘道或经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）途径的球囊扩张及支架支撑技术被应用于胆肠吻合口狭窄的治疗中，该方法具有创伤小、并发症少、可重复性强等优点，但是其有效率仅为65.7%，而再狭窄率却高达34.3%[2]。我们通过改变吻合口的支撑方式，在国内率先报道了持续性球囊扩张治疗胆肠吻合口狭窄的方法，并成功治愈2例复发性胆肠吻合口狭窄患者[3]。由于其样本量较小，不能很好地说明持续性球囊扩张治疗吻合口狭窄的临床效果，而且该方法中实施持续性球囊扩张的时间长达6个月，球囊扩张导管及压力泵的护理也是影响其临床疗效的关键。我们应用该方法治疗的14例胆肠吻合术后吻合口狭窄患者，取得良好效果，现报道如下。临床资料
1．一般资料。选取年12月至年5月胆管空肠Roux-Y吻合术后发生胆肠吻合口狭窄而接受持续性球囊扩张治疗的患者14例，对其进行回顾性分析。14例患者中，男5例，女9例；年龄42~71(53.7±18.2）岁。胆肠吻合手术原因：医源性胆管损伤8例，胰腺挫裂伤1例，肝内外胆管结石2例，壶腹周围癌行胰十二指肠切除3例，其中5例携带T管，9例未携带T管。临床表现：所有患者均表现为不同程度的上腹部疼痛、寒战、发热、黄疸等，术前均完善相关血液生化检查、上腹部彩超、CT及磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）检查，并给予抗感染及保肝等药物治疗。2．方法。携带T管者，取净残留肝内胆管结石后，行经T管瘘道途径的持续性球囊扩张术；未携带T管者，先行PTCD，取净肝内胆管结石后再行经PTCD途径的持续性球囊扩张术。具体方法如下：胆道造影后，以脊柱为参照物，确定吻合口位置，根据肝外胆管的直径选择不同扩张直径的球囊，在导丝引导下置入球囊扩张导管，充盈球囊并调整球囊位置，使吻合口位于球囊中央，所用球囊直径与肝外胆管直径一致。球囊扩张导管内留置黄斑马导丝，并将扩张导管固定于皮肤上。持续性球囊扩张6个月后取出球囊，超细胆道镜检查进入观察，记录吻合口及肝内外胆管有无结石或淤积胆泥，吻合口是否通畅，黏膜情况，有无出血、瘢痕、纤维素附着等。3．结果。14例患者中行经胆肠吻合口输出襻肠管持续性球囊扩张5例，经皮经肝胆管途径持续性球囊扩张9例；全组无出血、胆漏等重大并发症。持续性球囊扩张治疗过程中器械损坏率25.0%（7/28），球囊移位4例，其中压力泵损坏5例，损伤部位位于扩张导管与压力泵连接端，更换压力泵后继续进行持续性球囊扩张；球囊损坏2例，损伤原因为球囊爆裂，球囊移位4例，上述6例患者接受二次胆道镜治疗，重新放置球囊扩张导管。持续扩张6~8个月后行胆道镜观察，吻合口狭窄解除14例；吻合口上方胆管黏膜无水肿，未见淤积胆泥或复发结石，吻合口肠黏膜移行良好，无充血水肿，吻合口周围组织柔软，未及瘢痕，吻合口无狭窄，胆道镜可顺利通过吻合口进入空肠。随访3~16个月，复查磁共振胰胆管造影提示复发肝内胆管结石及吻合口狭窄2例。其他患者吻合口无狭窄，肝内胆管无结石，肝功能基本正常。护理
1．压力泵护理。扩张导管尾端接自动压力泵，实施持续性球囊扩张治疗，从最小压力开始，持续扩张3~6h后开放10~30min。扩张过程中随时观察压力值，将压力调整在标准范围内，并逐步增加压力至最大扩张直径。如果球囊扩张过程中出现难以耐受的疼痛，可适量降低扩张压力，疼痛缓解后逐步加压至标准范围内。如压力值降至零，需于X线下判断造影剂外漏原因。2．球囊扩张导管的护理。球囊扩张导管需保持自然弯曲，对腹壁外的导管进行标记，每日观察标记点位置，判断有无导管移位。为了方便压力泵的携带，同时避免导管折损，可将压力泵放置于单肩包内。3．瘘道口护理。定期更换腹部敷料，清除瘘道口分泌物，保持局部组织干燥，查看扩张导管固定缝线张力，避免缝线张力过高引起疼痛。4．出院后护理。通过电话随访，了解压力泵、球囊导管及腹部敷料渗漏等情况。并于门诊定期随访，复查立位腹平片了解球囊位置，除外球囊移位。讨论
胆肠吻合术后吻合口狭窄可引起胆道梗阻、胆管炎、结石等并发症，仍是肝胆外科亟待解决的难题之一[4]。随着微创技术的发展，胆肠吻合口狭窄的治疗也不再局限于二次外科手术。
持续性球囊扩张与其他内镜治疗方法相比，具有以下优点[5]：（1）球囊扩张狭窄吻合口后直接留置扩张导管，无需再置入多枚硬质塑料支架，避免了置管及取管的步骤，大大降低了手术时间、难度及治疗费用，而且放置的塑料支撑管尚存在移位和堵塞的并发症；（2）对单纯性吻合口狭窄，可采取经PTCD途径治疗，无需扩张瘘道，穿刺成功后直接进入球囊扩张导管扩张吻合口即可；如同时合并胆管结石，只能逐步扩张瘘道，取净结石后再留置扩张导管；（3）球囊扩张导管型号多样，可实现狭窄吻合口的逐级扩张，扩张的球囊能同时起到压迫止血的作用，因此术后肠漏、大出血等并发症发生概率低。
由于该术式是治疗胆肠吻合口狭窄的新手术，球囊扩张导管及压力泵留置时间超过6个月，而且需要间断充盈、释放球囊，并逐渐增加扩张压力，因此术后及出院后护理比较繁琐。其临床护理不良事件及护理难点主要表现在以下方面：（1）球囊扩张导管及压力泵均为一次性卫生耗材，不恰当的护理及暴力操作均可能引起球囊扩张导管及压力泵损坏，进而导致球囊张力的下降或消失，失去抑制瘢痕增生及促进瘢痕软化的作用。本研究中，器械损坏率高达25.0%（7/28），其中5例压力泵损坏均发生在扩张导管与压力泵连接端，说明该部位是球囊扩张导管的薄弱环节，除了生产厂家需要对该部位进行改进外，临床护理上可使用医用胶布对其进行加固，同时降低与外界的接触率。另外2例发生气囊爆裂，主要原因是患者充盈气囊的速度过快，导致气囊内压力短时间内急剧升高而超过标准压力上限值所致。压力泵发生损坏，可直接更换新的压力泵，但是发生球囊爆裂后只能取出球囊导管，再次实施胆道镜检查及全新球囊置入治疗，其费用较高，而且存在一定的手术风险。球囊或压力泵破损能导致吻合口失去支撑力，早期发现并及时处理后，一般不会影响临床疗效；如果发现时间较晚，容易导致吻合口二次狭窄，进而延长治疗时间。因此临床过程中需做好宣教工作，注意压力泵及扩张导管的保护，保持球囊导管的自然弯曲，避免导管折叠及受压，充盈球囊时需缓慢进行，防止压力超过标准压力上限值。扩张过程中如果出现压力持续性下降，需注意球囊导管或压力表破损的发生，可于透视下对压力泵进行加压，观察压力泵及球囊扩张导管上有无造影剂外漏现象，一旦发现异常，需及时处理。（2）为了获得最好的治疗效果，必须使球囊压力维持在标准范围内，为了减少反复充盈及释放球囊而增加的护理工作量，只有延长球囊持续扩张时间。但是长时间的持续性压迫胆管壁是否可引起胆管壁缺血性坏死，目前尚无定论。我们根据三腔二囊管压迫止血的方法，以6h为宜，采取球囊扩张3~6h后释放10~30min。胆道镜观察胆管壁均无损伤，吻合口扩张5个月后，充盈的球囊可随意上下移动，吻合口周围组织对球囊无挤压感。持续性扩张时间能延长至24h或者更长时间，需进一步动物实验去证明。但是少部分患者在扩张时会出现上腹部疼痛，为了防止剧烈疼痛诱发心肌梗死等并发症的发生，扩张压力及持续扩张时间以患者无明显腹痛为原则。（3）球囊表面光滑，吻合口狭窄解除后，球囊活动度增加，可能会因为胆肠吻合口输出襻肠管的蠕动而引起球囊的移位。本研究中发生球囊移位4例，与患者出院后饱食、油腻饮食及腹泻相关，而一旦发生球囊脱出，只能再次实施胆道镜检查并重新放置球囊。因此术后需指导饮食，同时做好随访工作，定期询问患者球囊压力、球囊扩张时腹部症状等情况，定期复查立位腹平片了解球囊位置。
综上所述，持续性球囊扩张是治疗胆肠吻合口狭窄的一种简单、安全、有效且可重复性强的微创方法，护理过程中需注意球囊扩张导管及压力泵损坏、球囊移位的发生。北京中科白癜风医院正规的吗北京治疗白癜风哪个医院较好